《精品课件教案ppt 三腔起搏器治疗心力衰竭的病例选择》由会员分享，可在线阅读，更多相关《精品课件教案ppt 三腔起搏器治疗心力衰竭的病例选择（53页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、三腔起搏器治疗心力衰竭的病例选择,中国医科大学第一医院 于 波,心室同步化起搏治疗CHF的历史,1990年Mower等开始双室起搏治疗CHF的动物实验研究 1994年开始起搏器治疗CHF的人体试验,Mower et al. Clin. Res. 1990;38:822A,CRT治疗CHF的随机临床试验进展,运动能力 改善6MWD 生活质量,死亡率 住院率,年ESC心衰指南，AHA/ACC/HRS等分别将CRT列为CHF治疗的I类适应症,目前各大指南对CRT治疗CHF的适用人群的界定,2006年中国CRT治疗CHF的建议,IIA类适应症 (1)充分药物治疗后心功能II级，并符合I类适应证其他条件
2、 (2)慢性房颤，合乎I类适应证其他条件，部分患者结合房室结消融以保证有效夺获双心室,2006年中国CRT治疗CHF的建议,IIB类适应症 (1)符合常规心脏起搏适应症并心室起搏依赖，合并器质性心脏病或心功能III级及以上 (2)常规心脏起搏并心室起搏依赖，起搏治疗后出现心脏扩大，心功能III级或以上(3)QRS140ms心室间机械延迟40ms;左心室后外侧璧激动延迟,2008年ACC/AHA/HRS关于CRT指南,LVEF 35%，QRS 0.12s和房颤，有或没有ICD功能CRT对经药物优化治疗，NYHA心功能III级或非卧床IV 级心衰症状患者NYHA心功能或IV（非卧床），LVEF35
3、%, 依赖心室起搏者，在优化药物治疗基础上，接受CRT治疗,NYHA心功能I或II级， LVEF35%, ，需要植入永久起搏器或ICD，预计较多心室起搏患者，在优化药物治疗基础上，可考虑植入CRT,2008年ACC/AHA/HRS关于CRT指南,中美CRT适应症的比较,I类适应症： 中国： LVEDD55mm，美国： LVEDD没有限定 IIA类适应症：具备I类适应症其他条件，但有下列情况中国：心功能II级和房颤美国：心室起搏依赖和房颤 IIB类适应症：具备I类适应症其他条件，但有下列情况中国：心室起搏依赖心室依赖起搏后心脏扩大QRS120ms，但有超声不同步证据美国：心功能I-II级, LV
4、EF35%, 需永久起搏或ICD，预计心室起搏多,1、NYHA心功能I/II病人？ 2、房颤合并CHF病人？ 3、QRS波群不宽的CHF病人？ 4、右室起搏依赖合并CHF病人? 5、舒张功能不全能否从CRT中获益？,CRT是否可以给更多患者带来益处？,一、NYHA心功能1-2级，符合其它CRT指征的CHF患者能接受CRT治疗吗？,585百万 CHF,30% 舒张性,70% 收缩性 410万,70% NYHA I/II 290万,30% NYHA III/IV 120万,70% QRS120ms 36万 CRT,70% 没有 AF 24万 CRT,30%有 AF, 12万 双心室起搏,这类人群符
5、合CRT指征的病人数估算,中国成人患病率 : 0.9% 中国心衰总人数585万,70% QRS120ms 87万 CRT,心功能I/II级符合CRT适应症者87万,心功能I/II级符合CRT适应症者36万,入选标准：NYHA II级，LVEF35，LVED55mm，QRS130ms 经药物治疗心衰稳定1月，符合ICD适应症186名植入CRTD，随机分CRT开启和关闭组结果：6个月时CRT明显改善运动耐量NYHA心功能临床症状LVEF和心室结构,MIRACLE ICD 研究,2003年,REVERSE 研究,多中心、随机、双盲试验，73个中心，610个患者 入选标准：NYHA I-II级，既往有
6、心力衰竭症状QRS波120ms，LVEF40%所有患者入选前均已接受优化的药物治疗无常规植入永久起搏器的指征 研究终点：一级终点：心衰症状改善次要终点：左室收缩末容量指数,2008年第57届ACC大会,（Resynchronization reverses remodelling in systolic left ventricular dysfunction）,REVERSE 研究结果-一级终点,有效率：CRT组84%，CRT关闭组79%两组差别无显著性 （p=0.10）,642例病人，621例手术成功，610例进入 2：1随机 CRT关闭191例，开放419例，随访12个月,40%,54%
7、,39%,30%,21%,16%,二级终点：明尼苏达心衰问卷评估指数、6MWD 心功能分级，两组间无差异,REVERSE研究结果-二级终点,CRT可改善轻度心衰的左室重构，减少病人因心衰而住院风险 迄今第一个CRT治疗轻度心衰多中心循证试验 轻度心衰患者死亡率低，12月随访仅死亡12例，随访一年可能不够，2009年春季将发表2年结果目前这类病人为ACC/AHA/HRS 2008年指南为IIb类适应症，中国2006年指南IIa类适应症,REVERSE研究结论,二、房颤合并患者能否从CRT治疗中获益？,心衰与房颤的关系,CHF符合CRT病人中1/3合并房颤 入选CRT临床试验病人20%合并阵发性房
8、颤 进展期心衰每年房颤发生率8-20%房颤是心衰恶化危险因子 CRT可能减少房颤，其机制包括神经体液因素改善左室收缩功能和舒张功能减少二尖瓣返流减少心房重构,Swodberg K et al Eur Heart J 2005;26:1303-08 Saxon PY et al Compaion trial 2006,10 Heart Rhythm 2007;4(3):S31-33,585百万 CHF,30% 舒张性,70% 收缩性 410万,70% NYHA I/II 290万,30% NYHA III/IV 120万,70% QRS120ms 36万 CRT,70% 没有 房颤 24万 CR
9、T,30%有房颤, 12万CRT,这类人群符合CRT指征的病人数估算,中国成人患病率 : 0.9% 中国心衰总人数585万,心功能I/II级符合CRT适应症者36万,循证试验证明CRT对房颤的影响,CARE-HF实验： 房颤发生率：CRT组16%，对照组14%，P=0.79 首发房颤时间：二组无差别 CRT组未减少房颤，但死亡率降低（P0.02）Companion实验： 15个月随访，新发房颤16% CRT减少房颤,Fung et al Am J Cardiol 2005；96：728-31,循证试验证明CRT对房颤的影响,MUSTIC房颤亚组研究41名房颤患者行AVN消融后植入CRT随访1年
10、，37人完成3个月交叉实验双室起搏相对于右室起搏明显改善：6MWD、生活质量评分、NYHA分级最大氧耗量，住院率,Leclercq C et al Eur Heart J 2002；23：1780-7,184名房颤快室率患者行AVN 消融 LVEF4618%，心功能2-3级 随机植入双室起搏和右室起搏 随访6个月 结果：相对于右室起搏，双室起搏显著改善患者生活质量，提高EF，降低死亡率,Doshi RN et al J cardiovascu Electrophysiol 2005;16:1160-5,PAVE研究 （post AVN ablation Evaluation）,慢室率房颤植入起
11、搏器升级为CRT？,一项研究637例CRT病人随访4年，观察房颤和窦律病人的心功能 结果：仅AVN消融病人CRT治疗后效果好房颤合并缓慢室率有心室起搏适应症升级为CRT可以明显改善症状，逆转心室重构,Horwich T et al J CV Electrophyiol 2004;15:128-9,CRT在CHF合并房颤与窦律病人的疗效对比前瞻性研究,295例CHF病人(永久性房颤66例，阵发性房颤20例，窦律209例。NYHA3-4级; LVEF35%, QRS120 ms)所有病人植入CRT而无AVN消融，随访 6.8年结果：房颤与窦律组任何死亡率或发病率终点上均无区别所有二级终点及其他评价
12、指标均无区别CRT在房颤和窦律病人在预后和在临床症状改善方面取得相似结果，即使无房室结消融,Khadjooi K, et al. Heart. 2008;94(7):879-83,房颤合并心衰是打断AVN安装CRT好，还是房颤消融更能改善预后,N Engl J Med 2008; 359:1778-1785,图A、 B 、C分别为6个月一级终点的对比,对于心衰合并药物抵抗房颤患者，肺静脉消融优于房室结消融+双室起搏,N Engl J Med 2008; 359:1778-1785,EF,6MWD,心衰问卷评估指数,三、正常QRS宽度但有收缩不协调的患者能接受CRT治疗吗？,Atrio- ven
13、tricular,Inter- ventricular,Intra- ventricular,Cazeau, et al. PACE 2003; 26Pt. II: 137143,CHF心脏收缩不同步的类型,心室非同步活动致心室充盈异常-CO减少 表现为室内传导异常，尤其是左束支阻滞,QRS增宽提示心室电不同步，电不同步与机械不同步不完全一致 宽QRS心衰病人30%对CRT无效,Shamin et al. Eur Heart J 1998;19:abstract 926. Lamp, et al. PACE 1998;2:II-975 Aaronson et al. Circulation 1
14、997; 95:2660-2667 Schoeller et al. Am J Cardiol 1993;71:720-726,QRS波群宽度与心室非同步的关系,窄QRS病人中约27-56%有LV收缩不同步,585百万 CHF,30% 舒张性,70% 收缩性 410万,70% NYHA I/II 290万,30% NYHA III/IV 120万,70% QRS120ms 36万 CRT,70% 没有 AF 24万 CRT,30%有 AF, 12万 双心室起搏,这类人群符合CRT指征的病人数估算,中国成人患病率 : 0.9% 中国心衰总人数585万,70% QRS120ms 87万 CRT,心
15、功能I/II级符合CRT适应症者36万,到2007年10月Medline, Cochrane Central register of controlled trials 80多项研究关于窄QRS波群CHF病人CRT植入研究，其中3个实验98例病人符合观察标准,Jeevanantham V，et al. Cariology J 2008;15(3):230-236,窄QRS波群CHF病人CRT疗效临床研究,Jeevanantham V，et al. Cariology J 2008;15(3):230-236,窄QRS波群CHF病人CRT疗效临床研究,CRT增加LVEF 7.8%，6MWD增加6
16、7m，NYHA分级下降0.87级,N Engl J Med 2007; 357:2461-2471,RethinQ 研究(CRT in Heart Failure with Narrow QRS Complexes),入选标准： QRS120 ms17例，120 ms 25例，120 ms 55 例,RethinQ 研究结果,一级终点： 心肺运动实验峰值氧耗量，46%和41%（P=0.63）二级终点： NYHA分级 （P0.05）,6个月随访,超声评价LV收缩不同步的窄QRS波（QRS时限130ms）心衰患者，不能从CRT中获益亚组分析：对于QRS时间在120-130ms患者，CRT治疗可使患者获益,
