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1、皖南医学院弋矶山医院皖南医学院弋矶山医院 陈永权陈永权从当前热点病例，谈麻醉前评估从当前热点病例，谈麻醉前评估患者男，患者男，70岁，岁，56Kg，诊断：，诊断：“左上肺占位左上肺占位”，拟行电视胸腔镜（，拟行电视胸腔镜（VATS） 左上肺叶切除术。左上肺叶切除术。 既往史：既往史：8个月前因胸痛就诊于外院，论断为个月前因胸痛就诊于外院，论断为“急性冠状动脉综合症急性冠状动脉综合症”，急诊，急诊 行冠状动脉造影示左前降支明显狭窄，行左前降支药物洗脱支架（行冠状动脉造影示左前降支明显狭窄，行左前降支药物洗脱支架（DES）植入）植入 术。术后规律服用氯吡格雷（波力维）（术。术后规律服用氯吡格雷（波
2、力维）（75mg/d）、拜阿斯匹林、盐酸地尔硫）、拜阿斯匹林、盐酸地尔硫 卓（恬尔心）、单硝酸异山梨酯缓释片（欣康）、硝酸异山梨酯（消心痛）、卓（恬尔心）、单硝酸异山梨酯缓释片（欣康）、硝酸异山梨酯（消心痛）、 阿托伐他汀钙（立普妥）。阿托伐他汀钙（立普妥）。 术后胸痛仍有发作，与情绪因素有关，近半年来夜间突发胸痛，接受硝酸酯术后胸痛仍有发作，与情绪因素有关，近半年来夜间突发胸痛，接受硝酸酯 类药物治疗效果佳。否认高血压、糖尿病、高脂血症疾病史。运动耐量正常，类药物治疗效果佳。否认高血压、糖尿病、高脂血症疾病史。运动耐量正常， 可登可登3层楼。入院查体：心率（层楼。入院查体：心率（HR）86次
3、次/分。律齐，血压（分。律齐，血压（BP）135/75mmHg， 体温（体温（T）36.70C。心肺听诊未见异常。经胸外科、麻醉科、心内科会诊后决。心肺听诊未见异常。经胸外科、麻醉科、心内科会诊后决 定暂缓行手术治疗，入心内科治疗，再次植入定暂缓行手术治疗，入心内科治疗，再次植入DES一枚，术中见右冠状动脉痉一枚，术中见右冠状动脉痉 挛明显，术后胸痛缓解。挛明显，术后胸痛缓解。DES植入植入6周后收治胸外科，拟行周后收治胸外科，拟行VATS左上肺叶切除左上肺叶切除 术。术。1977年年9月月,美国医生美国医生Gruentzig成功地完成世界上第一例经皮腔内冠状动脉成成功地完成世界上第一例经皮腔
4、内冠状动脉成 形术形术(PTCA) 1984年中国完成了第一例经皮冠状动脉介入治疗年中国完成了第一例经皮冠状动脉介入治疗 1992年开始开展了冠状动脉支架术年开始开展了冠状动脉支架术 在过去的三十余年中，在过去的三十余年中，PCI历经了历经了PTCA时代、时代、BMS（祼金属支架）时代，（祼金属支架）时代， 而进入了而进入了DES（药物洗脱支架）时代（药物洗脱支架）时代 2011年中国：年中国：DES应用比例为应用比例为91.4% 2011年亚太年亚太10个国家或地区实施的个国家或地区实施的PCI例数总共例数总共912100例，例，5年平均增长达年平均增长达 77%。中国为。中国为332992
5、例例 美国现在超过美国现在超过200万万/年年 估计约估计约5%患者于支架置入后患者于支架置入后1年内接受非心脏手术年内接受非心脏手术PCIPCI后再狭窄 后再狭窄 定义：定义：PCI后血管内径再狭窄后血管内径再狭窄50%，伴或不伴临床症状、不良心血管事件，伴或不伴临床症状、不良心血管事件PTCA后后6个月再狭窄率为个月再狭窄率为32-40%,BMS时为时为17-32%，DES时代为时代为10%主要原因：血管内皮损伤、血栓形成、平滑肌细胞主要原因：血管内皮损伤、血栓形成、平滑肌细胞(smooth muscle cells,SMC)增殖等增殖等无有效的系统药物治疗方法抑制或治疗无有效的系统药物治
6、疗方法抑制或治疗内皮损伤诱发血栓形成示意图内皮损伤诱发血栓形成示意图35 X 109血小板血小板粘附粘附在内皮细胞受损的胶原上，在内皮细胞受损的胶原上，释放释放ADP和和TXA2,然后引起血小板然后引起血小板 激活、聚集激活、聚集，血栓形成。，血栓形成。黏附黏附凝血酶虽然是一个凝血因子，但是却是整个血栓形成过程中的重要介质。凝血酶虽然是一个凝血因子，但是却是整个血栓形成过程中的重要介质。 因为它不但可以催化纤维蛋白原变成纤维蛋白，而且和因为它不但可以催化纤维蛋白原变成纤维蛋白，而且和ADP及及TXA2一样，是激活血一样，是激活血 小板的重要物质。小板的重要物质。Pollack CV, et a
7、l. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-4286纤维蛋白原纤维蛋白原激活的激活的Gpllb/llla血小板血小板脂核脂核胶原胶原 Gpla/lla 粘附粘附von Willebrandvon Willebrand 因子因子/Gplb粘附粘附凝血酶凝血酶ADP5羟色胺羟色胺血栓素血栓素A21324血小板血小板4因子因子CD 40配体配体 thrombospondin组织生长因子组织生长因子血小板粘附血小板粘附血小板聚集血小板聚集血小板释放、分泌血小板释放、分泌血小板凝块血小板凝块血小板的生理功能血小板的生理功能抑制作用抑制作用促进
8、作用促进作用PGI2 PGI2 PGE1PGE1促进促进腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶ATPATPcAMPcAMP5 5AMPAMPPDEPDE西洛他唑西洛他唑Ca2+Ca2+CaCaCa2+Ca2+CaCa贮藏颗粒贮藏颗粒释放释放ADPADP，5 5羟色胺等羟色胺等膜磷脂膜磷脂花生四烯酸花生四烯酸PGG2(H2)PGG2(H2)TXA2TXA2二次聚集二次聚集诱导血小板聚集诱导血小板聚集 引起血管收缩引起血管收缩血栓素血栓素 合成酶合成酶氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林环氧化酶环氧化酶纤维蛋白原纤维蛋白原GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa 受体拮抗剂受体拮抗剂抗血小板药物的分类抗血小板药物的
9、分类抗血小板药物的分类抗血小板药物的分类 常根据其作用机制将其分为：常根据其作用机制将其分为：（1）抑制血小板花生四烯酸代谢的药物，包括）抑制血小板花生四烯酸代谢的药物，包括环环氧酶抑制剂氧酶抑制剂、磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂、TXA2合成酶抑合成酶抑制剂，制剂，TP（TXA2/ PGH2）受体拮抗剂）受体拮抗剂等；等；（2）阻碍阻碍ADP介导血小板活化的药物介导血小板活化的药物；（3）血小板膜血小板膜GPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂；（4）凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂。阿司匹林抗血栓的机制阿司匹林抗血栓的机制抑制血小板环氧化酶抑制血小板环氧化酶1（COX-1）血管内皮细胞膜血管内皮细胞膜 血
10、栓素合成酶血栓素合成酶磷脂酶磷脂酶 A2被激活被激活磷磷 脂脂前列腺素前列腺素游游l离离裂裂i解解血小板细胞膜血小板细胞膜花生四烯酸花生四烯酸PGG2PGH2TXA2PGI2血管收缩血管收缩血管舒张血管舒张促进血小板聚集促进血小板聚集抑制血小板聚集抑制血小板聚集磷磷 脂脂环氧化酶环氧化酶前列环素合成酶前列环素合成酶Aspirinx血小板内无血小板内无TXA2 当血小板被激活当血小板被激活氯吡格雷作用机制抑制二磷酸腺苷氯吡格雷作用机制抑制二磷酸腺苷(ADP)受体受体胶原胶原5-羟色氨羟色氨ADP受体受体刺激传刺激传 递系统递系统cAMPCa+GP IIb GP IIIaCa+GP IIIaGP
11、IIb纤维蛋白原纤维蛋白原聚集聚集X血小板释放内源性血小板释放内源性ADP引起血引起血 小板聚集的重要物质小板聚集的重要物质使DP受体相偶联的 血小板 糖蛋白GPb/a 受体的纤维蛋白原 结合位点不能暴露替罗非班（欣维宁）作用机制替罗非班（欣维宁）作用机制 胶原胶原5-羟色氨羟色氨ADP凝血酶凝血酶TXA2刺激传刺激传 递系统递系统肾上腺素肾上腺素cAMPCa+释放反应释放反应GP IIb GP IIIaCa+GP IIIaGP IIb纤维蛋白原纤维蛋白原聚集聚集X纤维蛋白原和血小板糖蛋白纤维蛋白原和血小板糖蛋白GPb/a受体结合是血小板聚集的最终共同通路受体结合是血小板聚集的最终共同通路替罗
12、非班竞争性替罗非班竞争性 抑制纤维蛋白原和抑制纤维蛋白原和 血小板血小板GPb/a受受 体的结合体的结合Scoring system for LSTRisk score for prediction of LSTRenal failure6 points Bifurcation lesion6 points Diabetes4 points Brachytherapy2.5 points Each 20% fall in EF0.5 pointsLow0691319MediumHighVery High返回返回表表2 手术出血风险评估表手术出血风险评估表风险等级风险等级手术类别手术类别低风险低
13、风险不需要输血：小型整形普通外科，骨科手术；活检、拔牙不需要输血：小型整形普通外科，骨科手术；活检、拔牙 、眼前节手术、眼前节手术中风险中风险常需要输血：心脏、大型骨科内脏耳鼻喉泌尿外科或常需要输血：心脏、大型骨科内脏耳鼻喉泌尿外科或 重建外科手术重建外科手术高风险高风险封闭空间内出血：神经外科、脊柱外科、眼后节手术封闭空间内出血：神经外科、脊柱外科、眼后节手术过渡疗法方案（一）：过渡疗法方案（一）： GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa抑制剂替代法 抑制剂替代法 因因GPIIb/IIIa与纤维蛋白原的结合是多种因素引起血小板聚集的最终共同通与纤维蛋白原的结合是多种因素引起血小板聚集的最终
14、共同通路，故短效的路，故短效的GPIIb/IIIa抑制剂（消除半衰期均抑制剂（消除半衰期均2h）可起到确切的抗血小板）可起到确切的抗血小板作用。作用。应在术前应在术前3-5d停用氯吡格雷，并在停用停用氯吡格雷，并在停用1-2d 后开始静脉滴注后开始静脉滴注GPIIb/IIIa 抑制抑制剂，至术前剂，至术前4-6h停用；术后停用；术后2h 重新再予静脉滴注，直至恢复口服氯吡格雷为止。重新再予静脉滴注，直至恢复口服氯吡格雷为止。重服氯吡格雷的负荷剂量多为重服氯吡格雷的负荷剂量多为300mg，以后每日继以常规剂量。，以后每日继以常规剂量。过渡疗法方案（二）过渡疗法方案（二）： 肝素替代法 肝素替代法
15、 肝素通过与抗凝血酶肝素通过与抗凝血酶III结合起到灭活凝血因子的作用，因此它作为一种抗凝结合起到灭活凝血因子的作用，因此它作为一种抗凝剂并不能替代阿司匹林等的抗血小板作用。但对于围术期需完全停用剂并不能替代阿司匹林等的抗血小板作用。但对于围术期需完全停用DAPT的的患者，肝素替代亦不失为一种较为折中的过渡疗法。患者，肝素替代亦不失为一种较为折中的过渡疗法。在术前在术前5-7d停用停用DAPT后，应同时开始皮下注射低分子肝素后，应同时开始皮下注射低分子肝素0.01ml/kg，1 次次/12h，至手术当日停用。术后当日再普通肝素静脉泵注（使，至手术当日停用。术后当日再普通肝素静脉泵注（使APTT
16、 延长延长1.5倍），倍），或术后或术后48-72h 恢复低分子肝素皮下注射，尽早恢复恢复低分子肝素皮下注射，尽早恢复DAPT，停用肝素。，停用肝素。 第二个病例：非瓣膜性心脏病房颤手术 第二个病例：非瓣膜性心脏病房颤手术 患者，女，患者，女，82岁，干部，身高岁，干部，身高158cm，体重，体重55Kg, 诊断诊断“胃胃Ca（溃疡型），（溃疡型），间断头晕间断头晕1周周”于于2016年年6月月25日入院。既往有高血压日入院。既往有高血压30年，血压最高年，血压最高190/120mmHg，未规律监测及控制血压；间断胸闷近，未规律监测及控制血压；间断胸闷近6年，自服硝酸甘油等治年，自服硝酸甘油等治疗可好转，近疗可好转，近2年未予规律诊治；房颤病史年未予规律诊治；房颤病史20余年，未规律诊治，现服用华法余年，未规律诊治，现服用华法林林4.5mg/qd；有
