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1、Intestinal tuberculosis 肠结核,Department of Gastroenterology JINAN CENTRAL HOSPITAL Chu Chuanlian 褚传莲,Defination 定义,结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染 近年来发病率有所回升,“四多四少” 1 青壮年多老少年少：21-40岁占59.7% 2 女性多男性少：2:1 3 贫困地区多，发达国家少 4 农村多，城市少,概 述 Introduction,（一）病原菌人型 human strain 90%牛型 bovine strain 10%(二）感染途径经口感染： 80-90%吞咽 胃
2、定居于回肓部血行播散：5%肠外TB 粟粒性播散 全身、肠直接蔓延： 10%盆腔TB 腹腔 肠,病因和发病机制 Aetiology and pathogenesis,2018/10/8,回盲部好发的原因： 1、停留时间长 2、淋巴组织丰富,Pathology病 理,好发部位 回盲部（80%90） 其他部位为升结肠、空肠、横结肠、降结肠等，偶见于胃、食管和直肠。 （一） 溃疡型：the ulcer style (60%) （二） 增殖型：the proliferation style (10%) （三） 混合型：the complex style (30%)机体免疫力高，菌量少，毒性小 增殖型机体
3、免疫力低，菌量多，毒性大 溃疡型,Pathology,溃疡型,增殖型,Pathology病 理,一、Tuberculosis of intestine ulcerative type 溃疡型肠结核：肠壁黏膜充血、水肿、炎性渗出，干酪样坏死, 溃疡形成，边缘不规则、深浅不一,但是出血及穿孔少见，修复过程中出现肠管变形、狭窄,Pathology病 理,二、Hyperplastic tuberculosis of intestine 增生型肠结核：多局限在盲肠，有时可累及升结肠大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使肠壁局限性增厚和变硬，形成瘤样肿块凸入肠腔内肠腔变窄和梗阻。 三、mixed pattern
4、 混合型： 肠粘膜不仅有溃疡，也有增生（结核性肉芽肿及瘢痕形成）。,1 腹痛 abdominal pain location : 多于右下腹，上腹及脐周可有牵涉痛。 Quality ： 痉挛性阵痛、隐痛、纯痛，进餐时诱发：胃结肠反射或局部刺激Desire to defecate and relieved by bowel evacuation 有腹痛-便意- 便后缓解现象并发肠梗阻时呈绞痛。,Clinical Presentations 临床表现,Clinical Presentations 临床表现,2、 Diarrhea and Constipation腹泻与便秘由于肠功能紊乱和病变肠段炎
5、症、溃疡而出现大便习惯改变。 溃疡型主要表现为腹泻:24次,多可达10余次,糊状,一般无黏液及脓血,便血少见增生型主要表现为便秘。,Clinical presentations 临床表现,3、 Abdominal mass 腹部肿块：多见于增生型肠结核，位于右下腹，固定，中等质地，伴有轻-中度压痛。溃疡型肠结核时亦可出现，肠管与周围组织粘连。,Clinical Presentations 临床表现,4、 General and Exatraintestinal manifestations 全身症状和肠外结核的表现：以溃疡型多见结核毒血症： 发热、盗汗，消瘦，午后低热，不规则热,消瘦乏力，倦怠
6、，贫血，维生素缺乏，营养不良性水肿。 肠外结核如活动性肺结核的表现：咳嗽、咯血、胸痛等。,Complications 并发症,见于晚期患者 Obstruction of intestine 肠梗阻，多见77% Hemorrhage of intestine肠出血，少见 Perforation of intestine肠穿孔,慢性穿孔可有瘘管形成。,Laboratory evaluation and special tests实验及其他检查,一、 常规检查： Rotine blood counts:中度贫血，白细胞正常 ESR，病变活动程度的指标 Rotine stool counts and
7、occult blood糊样便，镜下少量脓细胞与红细胞，一般无粘液脓血PPD试验/T-SPOT试验：强阳性,Laboratory evaluation and special tests,二、 X线胃肠钡餐检查或Barium enema 钡灌肠目的：定位、定性、了解有无肠功能障碍并发肠梗阻者禁用钡餐，可用钡剂灌肠溃疡型肠结核：激惹现象、钡影跳跃征 增生型肠结核：病变肠段粘膜皱壁粗乱，结节状，可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度丧失,图1 肠结核（溃疡型）未段回肠、盲肠、升结肠痉挛收缩，充盈不良，呈细线状.,图2 肠结核（增殖型）盲肠管壁增厚、 管腔狭窄，欠规则，位置固定,Laborat
8、ory evaluation and special tests,三、 Endoscopy and biopsy 对病变肠段直接观察，并取活检 病变主要在回肓部镜下见病变肠粘膜充血、水肿、溃疡形成(环形溃疡，边缘不规则，呈鼠咬状)部分病例可见炎性息肉，肠腔狭窄活检可找到干酪样坏死性肉芽肿或结核杆菌,男 71岁,回盲部变形，内有多量瘢痕形成，粘膜形成大量桥样连接，无明显充血水肿。升结肠可见粘膜桥样连接部肉样，局部有充血水肿,Diagnosis 诊断,诊断依据：1 青壮年，有肠外结核，如肺结核。 2 腹泻腹痛、右下腹压痛、腹部肿块、原因不明的肠梗 阻，伴结核毒血症3 X线胃肠钡餐造影检查发现回肓部
9、激惹、肠腔狭窄、肠段缩短变形等征象。4 结肠镜检查:回盲部炎症溃疡狭窄息肉，活检见干酪样坏死或抗酸杆菌染色+5 PPD/T-SPOT：阳性高度怀疑者可行26周的抗结核试验治疗，病情明显改善，可得出肠结核的诊断,肠结核确诊依据: 1 肠壁或肠系膜找到干酪坏死性肉芽肿 2 组织切片找到结核菌 3 取材培养结核菌阳性 4 动物接种有结核改变,Diagnosis 诊断,Differental diagnosis 鉴别诊断,Crohn病 1. 不伴肺结核或其它肠外结核证据。2. 病程更长，不经抗结核治疗可出现间断缓解(有缓解与复发趋势)。3.粪便及其它体液及分泌物检查无结核菌4. X线:病变以回肠末端为
10、主，呈节段性分布。5. 瘘管等并发症更为常见可有肛门直肠周围病变。6.切除病变肠段作病理检查无干酪样坏死，镜检与动物接种均无结核杆菌,抗痨治疗无效。7. 鉴别诊断有困难者需剖腹探查,Differental diagnosis 鉴别诊断,二.右侧结肠癌 1.发病年龄大,常40岁2.一般无发热.盗汗等结核毒血症表现3.病情进行性加重，消瘦、苍白、无力等全身症状明显4.X线检查主要见钡剂充盈缺损,病变局限，不累及回肠.5. 结肠镜检查及活检可确定结肠癌诊断. 在临床上结肠癌的发病率较肠结核为高。,Differental diagnosis 鉴别诊断,三 阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿 属肠道寄生虫病，病
11、变涉及肓肠者常和肠结核表现相似。 往有感染史，脓血便常见大便常规发现有关病原体相应特效治疗有效肠镜有助于鉴别。 四 其它 肠道恶性淋巴瘤少见的感染性肠病:耶尔森菌肠炎,弯曲菌结肠炎,Treatment 治疗,The goals of therapy 肠结核治疗的目的to relieve symptoms消除症状to heal the erosion促使病灶愈合to prevent recurrence改善全身状况，to prevent and cure complacations防治并发症,Medical therapy 内科治疗,一. Anti- tuberculous drugs 抗结核化
12、学药物治疗 是本病治疗的关键.短程抗结核药化疗 二. Supportive therapy 对症治疗止痛:可用抗胆碱能药物.注意纠正水.电解质与酸碱平衡紊乱.对不完全性梗阻患者,需进行胃肠减压. 三. Rest and nutrition 加强患者的抵抗力是治疗的基础. 四. 患者教育,Surgical therapy 外科手术治疗,Indications for surgery 适应症 Intestinal obstruction完全性肠梗阻 Acute intestinal perforation 急性肠穿孔exsanguinating hemorrhage难以控制的大出血 Difficult to diagnose 诊断困难需剖腹探查者,预后：早期可痊愈，后期不佳。 预防： 1 尽早诊治肺结核； 2 加强卫生宣教，肺结核患者不可吞咽痰液，提倡用公筷进餐； 3 牛奶采用巴氏消毒法（56 30 min)或煮沸饮用。,预后和预防 Prognosis and Prevention,THANK TOU FOR YOUR ATTENTION,
