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1、围手术期肠外营养支持,如何围手术期营养支持？, 为什么需要进行营养支持？ 那些病人需要营养支持？ 如何选择营养支持途径？ 如何提供合适的营养底物？ 如何实施？,病人营养现状,国家 病人组 发生率(%) USA 普外科 65 USA 普外科 50 USA 普外科 31 UK 矫形外科 18 UK 普外科 1744 UK 炎性肠病 3050,肿瘤病人营养不良概况,肝脏,淋巴瘤,食道,胰腺,胃,妇科,大肠,创伤/应激时的营养需求与供给,摘自Jonathan Asprer: Principles practice of parenteral nutrition: All In One Concept,
2、Cumulative Mortality: Protein-Energy Malnutrition,Cederholm et al, Am J Med 1995.,Mortality %,Months after admission,P0.01,Malnutrition Associated with Increased Complications,Numerous studies have demonstrated complications of malnourished patients to be 2-20 times greater than those of well nouris
3、hed patients.,Buzby et al, Am J Surgical 1980. Hickman et al, JPEN 1980. Klidjian et al, JPEN 1982.,Length of Hospital Stay,Robinson et al, JPEN 1987.,Nutritional Status,Days,Malnutrition increased length of stay and hospital costs,营养不良的危害,肌肉骨骼系统 组织器官功能 免疫功能下降 感染、脱离呼吸机困难、肿瘤 术后并发症 吻合口瘘、切口裂开、切口疝等 住院时间
4、延长,营养不良与危重病人并发症,总的并发症发生率 p = 0.0001ARDS p = 0.001肾功能衰竭 p = 0.0001感染 p = 0.027褥疮 p = 0.009,Dvir et al. Clin Nutr 22(suppl 1): 2003, S47 Braunschweig C et al. Indications for administration of parenteral nutrition in adults. NCP 2004, 19(3):l255-62,营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率,促进 病人 康复,临床营养支持的目的,维持 氮平衡 保持 瘦肉体
5、,维护细胞正常代谢 支持组织器官功能 调节免疫系统功能 参与机体生理功能 修复组织器官机构,营养支持在外科的适应证,外科病人 手术时有营养不良 纠正营养不良 围手术期营养支持 重大复杂的手术 重症急性胰腺炎 复杂创伤 食道、胃、十二指肠、胰腺等手术,危重病 器官功能支持 预防MODS 严重分解代谢 胃肠道疾病 肠功能障碍,外科病人的营养支持,围手术期营养支持 短肠综合征 炎性肠道疾病 肠外瘘 重症胰腺炎 危重病人 器官移植,围手术期的代谢特点,疾病-营养不良 手术-分解代谢 手术后-胃肠功能障碍 并发症-高代谢,如何选择营养支持途径?,肠内？ 肠外？ 肠内+肠外？,途径选择原则,肠内 肠外-肠
6、内 周围 中心-周围 肠内+肠外 短期-肠外 长期-肠内,肠外营养能源的选择,葡萄糖优点 最符合生理N RBC必须（100-150g/d）缺点 需要胰岛素高血糖脂肪肝综合症CO2过多,脂肪,优点 热量高必须脂肪酸 甘油三酯对静脉无刺激脂溶物质的载体无利尿作用 也不经大小便排出,长链甘油三酯（LCT）,缺点须肉毒碱 才能进入线粒体创伤 感染等降低肉毒碱水平抑制单核巨噬细胞 WBC活性 免疫,ATP 脂肪酰CoA 肉毒碱,长链脂肪酸 + CoA,脂肪酰CoA合成酶,脂肪酰CoA,肉毒碱 脂酰 转移酶I,肉毒碱脂酰转移酶II,-氧化,线粒体,脂肪酰 肉毒碱,长链脂肪酸的氧化过程,中链甘油三酯（MCT
7、）,优点无需肉毒碱不会在血液和肝脏蓄积 缺点不含必须脂肪酸（亚油酸 亚麻酸）,ATP 脂肪酰CoA,中链脂肪酸 + CoA,脂肪酰CoA合成酶,脂肪酰CoA,肉毒碱 脂酰 转移酶I,肉毒碱脂酰转移酶II,-氧化,线粒体,脂肪酰 肉毒碱,中链脂肪酸的氧化过程,中长链脂肪酸,力能MCT 优点汲取了长链和中链的优点相互弥补了缺点 缺点代谢时快时慢,MCT/LCT与STG结构的比较,MCT/LCT物理混合物,MCT,LCT,结构甘油三酯（STG）,甘油,结构脂肪乳 力文,优点 中长链脂肪酸1:1 化学随机结合 释放能量平稳 输注反应减少发热 心悸 胸闷 腰背痛,单瓶输注的弊病,营养素利用率低 易出现代
8、谢并发症 高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征 病人耐受性差 护理工作量大 ,单独输注氨基酸的缺陷,能量供给不足，外源性氨基酸经糖异生途径转化为糖，起不到促进蛋白合成的作用 机体不能储存氨基酸，过快或过量输注加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害，加重肾脏负担,单独输注氨基酸的缺陷,高氨血症 水解蛋白液含游离氨较高（目前少见） 氨基酸输入过快 精氨酸不足，将氨转成尿素受影响 严重肝病、重度营养不良、严重感染 渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎,单独输注葡萄糖的缺陷,高血糖 葡萄糖输入过快 胰岛素分泌不足 胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗” 感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全 低血糖 输入外源性葡
9、萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降,单瓶输注脂肪乳的缺陷,脂肪乳剂输注过快的后果 血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高 酮症 出血倾向 脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡 脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损 被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制,脂肪超载综合征,发热 微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等 胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高,避免单瓶输注副作用的措施,改进输注方式 AIO方式 放慢输注速度 减少输注量 改善脏器功能,“ 全合一”的概念 卡文,包括“各种营养物质” 建立在双能源系统基础上 科学地混合配制 同一容器
10、 ( 玻璃瓶或塑料袋 ) 所有成份同时输注病人,“全合一”的特性和优势,更少的护理时间 更少的床旁技术设备 较少的并发症治疗费用 减少病人的住院时间Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993,糖脂利用率 氮平衡 代谢性并发症 污染，导管感染 各种成份得到稀释 静脉炎和血栓形成Velickovic G, et al, Med Hyg, 1995,提高“全合一”稳定性的措施,TNA现配现用，当天用完 药物不能混入，需通过Y型管输注 电解质不直接加入脂乳 总液体量大于1500ml，葡萄糖终浓度23% 钙和磷分别加入不同的溶液 氨基酸和葡萄糖混合后，确认无沉淀加入脂
11、肪乳,“三腔袋”特点,适合绝大多数病人（70%-90%） 特殊病人需单独配制 减少污染机会 使用方便,配方中如何能够包含最新成分 剂型更适合低热卡要求,营养需要量的确定,热量 25-30kcal/kg d 蛋白质 1-1.5g/kg d 热氮比125-150kcal:1,避免过度喂养,应急状况下的能量供给,糖 脂肪氨基酸混合供给 减少糖负荷 增加蛋白供给 热氮比100kcal:1,过度喂养的危害,高血糖 控制血糖的优点 Van de Berghe,NEJM,2001,345:1359 高血脂 氮质血症 代谢性酸中毒（乳酸酸中毒） 电解质紊乱等,Varga P et al. Is parente
12、ral nutrition guilty? Intensive care med,2003, 29: 1861-4,营养支持认识的进步,高热卡营养支持（hyperalimentation） 代谢支持（metabolic support） 提供最低需要的营养底物，减少机体的负荷 代谢调理（metabolic intervention） 应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进合成代谢,营养支持种类,根据提供能量的多少 低热卡营养支持（hypocaloric nutrition） 创伤/应激早期 等热卡营养支持（normocaloric nutrition） 代谢状况稳定的病人 高热卡营养支持（hy
13、percaloric nutrition） 营养不良或高分解代谢病人，1.251.5倍REE,低热卡营养支持的依据,创伤/应激早期高血糖，葡萄糖利用率下降 创伤/应激早期机体主要依赖脂肪分解供能 适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解 提供足量氨基酸可增加蛋白合成，弥补蛋白质的丢失,低热卡营养支持的特点,减轻机体代谢负担，减少代谢并发症 减少蛋白质分解 早期进行（术后24 48h内开始） 应用时间不应超过5 10天 经周围静脉进行,低热卡营养支持的方法,碳水化合物 200g/d 减少或避免糖异生 过多的碳水化合物加剧高血糖和乳酸酸中毒，增加肺负担 氨基酸 1.21.5g/kg.d 不能减少蛋白质丢失，但增加蛋白质的合成,住院时间明显缩短,Grecu I et al. Parenteral Fish Oil Supplementation in Patients with Abdominal Sepsis. Clin Nutr 2003, 22(Suppl 1): S23,总 结,营养支持是围手术期治疗的重要手段之一 PN是营养支持不可缺少的一部分 PN理论和技术发展迅速，及时了解和掌握这些知识对正确、合理地使用PN十分必要,
