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1、内分泌系统和代谢疾病内分泌系统和代谢疾病第六章 内分泌系统和代谢疾病1 甲状腺功能亢进 甲亢(hyperthyroidism)系由多种病因导致甲状腺激素(TH)分泌过多引起的临床综合征。以 Graves 病(GD)最多见。 Graves 病又称毒性弥漫性甲状腺肿或 Basedow 病，是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病。临床表现除甲状腺肿大和高代谢症候群外，尚有突眼以及胫前粘液性水肿或指端粗厚等。（一）病因和发病机制 1GD 为自身免疫性甲状腺疾病的一种特殊类型，与其他自身的免疫性甲状腺病，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎、特发性粘液性水肿等有较密切联系。2GD 有一定的家族倾向
2、，并与一定的 HLA 类型有关，一般认为，本病以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱。甲状腺自身组织抗原或抗原成分主要有TSH、TSH 受体、甲状腺球蛋白(TG)、甲状腺过氧化物酶(TPO)等 3GD 的发病与甲状腺兴奋性自身抗体的关系十分密切。TSH 和 TSH受体抗体(TRAb)均可与 TSH 受体结合。TRAb 可分为两类，即甲状腺兴奋性抗体 TSAb 和 TSH 阻断(结合)性抗体 TBAb。TSAb 与 TSH 受体结合后，产生与 TSH 一样的生物学效应，T3、T4 合成和分泌增加导致 GD。除 TSAb 外，其他自身抗体也在 GD 的发病和病情演变
3、中起着一定作用，不同浓度的 TSAb 和其他自身抗体(尤其是 TBAb)及其相互作用导致 GD 的多种病理生理变化。4也有人认为 TSAB 是一种由独特型抗独特型免疫网络系统产生的针对 TSH 自身抗体独特型的具有与 TSH 相同效应的自身抗体。5GD 浸润性突眼主要与细胞免疫有关。血循环中针对甲状腺滤泡上皮细胞抗原的 T 细胞识别球后成纤维细胞或眼外肌细胞上的抗原，浸润眶部。TRAb 或其他自身抗体亦可作用于成纤维细胞或肌细胞，最后导致结缔组织容量增加，眼外肌功能障碍等一系列 GD 眼病表现。老年和小儿患者表现常不典型。（二）临床表现(重要考点，考生要透彻理解，多有临床分析题出现)女性多见，
4、男女之比为 1416，各年龄组均可发病，以 2040岁为多。多数起病缓慢，少数在精神创伤或感染等应激后急性起病。典型表现有高代谢症候群，甲状腺肿及眼征。1甲状腺激素分泌过多症候群（1）高代谢症候群由于 T3、T4 分泌过多和交感神经兴奋性增高，促进物质代谢，氧化加速使产热、散热明显增加。患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重锐减和低热，危象时可有高热。TH 促进肠道对糖吸收，加速糖的氧化利用和肝糖分解等，可致糖耐量减低或使糖尿病加重。血总胆固醇降低。蛋白质分解增加致负氮平衡，体重下降，尿肌酸排出增多。 (2）精神、神经系统神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦躁易怒、失眠不安，思想不集中，记
5、忆力减退，偶尔表现为寡言抑郁，神情淡漠，也可有手、眼睑和(或)舌震颤，腱反射亢进。 （3）心血管系统可有心悸胸闷、气短，严重者可发生甲亢性心脏病。体征可有：心动过速（90120 次/min） ，休息和睡眠时心率仍快；心尖区第一心音亢进，常有 I级收缩期杂音；心律失常以房性期前收缩多见，也可为室性或交界性，还可发生阵发性或持久性心房纤颤或心房扑动，偶见房室传导阻滞；心脏增大，遇心脏负荷增加时易发生心力衰竭；收缩压上升，舒张压下降，脉压差增大，有时出现周围血管征。（4）消化系统食欲亢进，多食消瘦。大便糊状，可有脂肪泻，病情严重可有肝肿大功能损害。 （5）肌肉骨骼系统甲亢性肌病、肌无力及肌萎缩，多见
6、于肩胛与骨盆带近躯体肌群。周期性麻痹多见于青年男性患者，重症肌无力可以发生在甲亢前、后，或同时起病；二者同属自身免疫病，可发生于同一有自身免疫缺陷的患者。 本病可致骨质疏松，尿钙、磷及羟脯氨酸增多，血钙、磷一般正常。亦可发生增生性骨膜下骨炎(Graves 肢端病)，外形似杵状指或肥大性骨关节病，x 线显示有多发性肥皂泡样粗糙突起，呈圆形或梭状(“气泡样”花边现象)，分布于指骨或掌骨；与肥大性肺性骨关节病的区别在于后者的新生骨多呈线状分布。 （几个名词解释要注意） （6）生殖系统女性常有月经减少或闭经。男性有勃起功能障碍，偶有乳腺发育，血催乳素及雌激素增高。 （7）内分泌系统早期血 ACTH 及
7、 24 小时尿 17羟皮质类固醇(17羟)升高，继而受过高 T3、T4 抑制而下降。皮质醇半衰期缩短。过多 TH 刺激儿茶酚胺使病人出现交感神经和肾上腺髓质兴奋症象。 （8）造血系统周围血淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞增多，但白细胞总数偏低。血容量增大，可伴紫癜或贫血，血小板寿命缩短。 2甲状腺肿程度不等的弥漫性、对称性甲状腺肿大，随吞咽动作上下移动；质软、无压痛、肿大程度与甲亢轻重无明显关系；左右叶上下极可有震颤，常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音，为诊断本病的重要体征。但极少数甲状腺位于胸骨后纵隔内，需同位素或 X 线确诊。 3眼征(考生需牢记，很重要考点)突眼为重要而较特
8、异的体征之一，多与甲亢同时发生。少数仅有突眼而缺少其他临床表现。按病变程度可分为单纯性(干性、良性、非浸润性)和浸润性(水肿性、恶性)突眼两类。 单纯性突眼的常见眼征有： 眼球向前突出，突眼度一般不超过 18mm，正常不超过 16mm； 瞬目减少(Stellwag 征)； 上眼睑挛缩、睑裂宽，向前平视时，角膜上缘外露； 双眼向下看时，上眼睑不能随眼球下落或下落滞后于眼球(vonGraefe 征)； 向上看时，前额皮肤不能皱起(Joffroy 征)； 两眼看近物时，眼球辐辏不良(mobius 征)。以上眼征主要与交感神经兴奋和 TH 的 肾上腺素能样作用致眼外肌和提上睑肌张力增高有关，球后及眶内
9、软组织的病理改变较轻，经治疗常可恢复，预后良好。 浸润性突眼较少见，多发生于成年患者，预后较差。除上述眼征更明显外，往往伴有眼睑肿胀肥厚，结膜充血水肿。眶内软组织肿胀、增生和眼肌的明显病变使眼球明显突出(有时可达 30mm)，活动受限。患者诉眼内异物感、眼部胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视野缩小及视力下降等。严重者球固定，且左右突眼度不等(相差3mm)，状态。结膜和角膜外露易引起流血，水肿，形成角膜溃疡可能会失明。 1实验室检查：（1）FT4 和 FT3 是循环血中，甲状腺素活性部分，直接反应甲状腺功能状态。 （2）TT4 是判定甲状腺功能最基本的筛选指标，约 80%90%与球蛋白结合称甲状腺
10、素结合球蛋白。 （3）TT4 亦受 TT3 的影响。TT3 为早期 GD 治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标，亦是诊断 T3 型甲亢的特异指标。应注意老年淡漠型甲亢或久病者 TT3 可不高。 （4）rT3 无生物活性，其血浓度的变化与 T4、T3 维持一定比例，尤其与 T4 的变化一致，可作为了解甲状腺功能的指标。GD 初期或复发早期可仅有 rT3 升高。在重症营养不良或某些全身性疾病时 TT3明显升高，而 TT3 明显降低，为诊断 T3 综合征很重要指标。 2促甲状腺激素(TSH)测定血个 TSH 是反映下丘脑垂体甲状腺轴功能的敏感指标，尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义。
11、3促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验。GD 时血 T4、T3 增高，反馈抑制 TSH，故 TRH 细胞不被 TRH 兴奋。如静脉注射 TRH400pg后 TSH 有升高反应，可排除本病；如 TSH 不增高(无反应)则支持甲亢的诊断。4甲状腺摄 131I 率不能反映病情严重程度与治疗中的病情变化，但可用于鉴别不同病因的甲亢，如 131I 摄取降低可能为甲状腺炎伴甲亢、碘甲亢或外源TH 引起的甲亢症。测定前应停用药物 12 个月。孕妇和哺乳期禁用此项检查。 5T3 抑制试验主要用于鉴别甲状腺肿伴摄 131I 率增高系由甲亢抑或单纯性甲状腺肿所致；亦曾用于长期抗甲状腺药物治疗后，预测停药后复发可
12、能性的参考。伴有冠心病、甲亢性心脏病或严重甲亢者禁用本项试验，以免诱发心律失常、心绞痛或甲状腺危象。对比二次结果，正常人及单纯甲状腺肿患者摄 131I 率下降 50%以上。 6甲状腺自身抗体测定 TSAb 有早期诊断意义，对判断病情活动、是否复发亦有价值；还可以作为治疗后停药的重要指标。如长期持续阳性，且滴度较高，提示患者有进展为自身免疫性甲低的可能。 7影像学检查超声、放射性核素扫描、CT、MRI 等有助于甲状腺、异位甲状腺肿和球后病变性质的诊断。 （三）诊断和鉴别诊断 1功能诊断 （1）在临床上，遇有病程较长的不明原因体重下降、低热、腹泻、手抖、心动过速、心房纤颤、肌无力、月经紊乱、闭经等
13、均应考虑甲亢的可能性。 (2）血 FT3、FT4 增高及血 TSH 降低(0.5muL)者符合甲亢；仅有FT3 或 TT3 增高而 FF4、TT4 正常者考虑为 T3 型甲亢；仅有 FT4 或TT4 增高而 FT3 或 TT3 正常者为 T4 型甲亢；血 TSH 降低，FT3、FT4正常，符合亚临床型甲亢。必要时可进一步作 sTSH(或 uTSH)测定和(或)下丘脑垂体甲状腺轴动态试验。 2病因诊断排除高分能甲状腺结节等其他原因所致甲亢。 3鉴别诊断 （1）单纯性甲状腺肿甲状腺摄 131I 率可增高，但高峰不前移。T3抑制试验可被抑制。T4 正常或偏高，TSH(sTSH 或 uTSH)正常或偏
14、高。TRH 兴奋试验正常。血 TSAb、TGAb 和 TPOAb 阴性。 (2）嗜铬细胞瘤无甲状腺肿、甲状腺功能正常，而常有高血压(尤其是舒张压)，血和尿儿茶酚胺及其代谢物升高，肾上腺影像检查异常等。 （3）神经症有近似的精神神经症侯群，无高代谢症候群、甲状腺肿及突眼。甲状腺功能正常。 （4）其他以消瘦、低热为主要表现者，应与结核、恶性肿瘤相鉴别；腹泻者应与慢性结肠炎相鉴别；心律失常应与风湿性心脏病、冠心病相鉴别；突眼应与眶内肿瘤、慢性肺心病等相鉴别。 （四）治疗 1一般治疗适当休息，补充营养，精神紧张不安或失眠重者，辅用安定类镇静剂。 2甲状腺功能亢进症的治疗 （1）抗甲状腺药物治疗常用的抗
15、甲状腺药物分为硫脲类和咪唑类为两类。硫脲类有甲硫氧嘧啶(MTU)及丙硫氧嘧啶(PTU)；咪咪类有甲巯咪唑(MM)和卡比马唑(CMZ)，其作用机制相同，都可抑制 TH 合成，如抑制甲状腺过氧化酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影响酪氨酸残基碘化，抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶联形成各种碘甲状腺原氨酸。还可抑制免疫球蛋白生成抑制淋巴因子和氧自由基的释放，使甲状腺中淋巴细胞减少，血 TSAb 下降。PTU 还在外周组织抑制 5脱碘酶而阻抑 T4 转换成 T3，故首选用于严重病例或甲状腺危象。1）适应症病情轻、甲状腺呈轻至中度肿大者；年龄在 20 岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾
16、疾病等而不宜手术者；术前准备；甲状腺次全切除后复发而不宜用 131I 治疗者；作为放射 131I 治疗前后的辅助治疗。 2）剂量与疗程长程治疗分初治期、减量期及维持期，按病情轻重决定剂量。疗程中除非有较严重反应，一般不宜中断，并定期随访疗效。治疗中如症状缓解而甲状腺肿或突眼反而恶化时，抗甲状腺药可酌情减量，并可加用左旋甲状腺素(LT4)或干甲状腺片，长程治疗对轻、中患者缓解率约 60%。 3）副作用主要有粒细胞减少，MTU 多见，MM 次之，PTU 最少，严重时可致粒细胞缺乏症。此外，药疹较常见。发生中毒性肝炎、肝坏死、精神病、胆汗淤滞综合征、狼疮样综合征、味觉丧失等应立即停药。 4）复发与停药问题复发系指甲亢完全缓解，停药半年后又有反复者，主要发生于停药后的第 1 年。3 年后则明显减少。如患者经治疗后，临床症状全部消失，甲状腺肿变小，血管杂音消失，所需的药物维持量小，抗甲状腺自身抗体(主要是 TSAb)转为阴性，T3、rT3、T4、TSH 长期稳定在正
