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1、静脉药物渗出/外渗的认识与处理（一）：认识篇 原创 2015-12-29 徐勇军 临床药师网 临床药师网 1.渗出/外渗的定义：由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性/腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的 血管通路。2. 渗出/外渗的临床表现及分级： 临床分三期：局部组织炎性反应期、静脉炎性反应期、组织坏死期 （1）轻度炎性改变：局部组织出现大片红肿，沿血管出现条索状的红线，局部肿痛。 （2）重度反应期：局部皮肤苍白继而出现水疱； （3）组织坏死期：严重者出现紫黑色，如不及时处理皮下组织坏死、形成溃疡，甚至累及 深层组织。 根据肿胀范围分级： 0 级：无症状。 1 级：皮肤发白，水肿范围的
2、最大处直径1 英寸（2.5cm） ，伴有或不伴有疼痛。 2 级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径 1-6 英寸（2.5-15cm） ，皮肤发冷，伴有或不伴有 疼痛。 3 级：皮肤发白，半透明状，水肿范围的最大处直径6 英寸（15cm） ，皮肤发冷，轻到中 度疼痛，可能有麻木感。 4 级：皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀班、肿胀，水肿范围的 最小处直径6 英寸（15cm） ，可凹陷性水肿，循环障碍，中等到重度疼痛，可为任何容量 的血液制品、发疱剂或刺激性的液体渗出。3. 药物渗出/外渗的原因（1）药物因素 药液的酸碱度、药物浓度、渗透压及药物本身毒性作用，可引起血浆正常 pH
3、改变、血 浆渗透压改变或直接的细胞毒性，使血管内膜正常代谢和正常功能受到影响，引起炎性反 应，血管通透性增加，导致药液外渗； 长期输入高渗性溶液、碱性药液、血管刺激性药液，可发生血管壁增厚，内皮细胞破坏， 周围组织炎症及水肿； 环境温度、药液温度、药液中不溶微粒、输液量、输液速度、时间、压力及输液器针头 的选择。 （2）医技因素 静脉穿刺时血管（粗、直、易固定）选择不当； 静脉穿刺技术差，进针未回血、针头脱出血管、拔针后针眼按压不当； 缺乏责任心，未及时巡视静脉通道及穿刺部位、固定敷贴脱落未及时发现。 （3）患者因素 幼儿哭闹、不配合、血管较细不易显露，给静脉穿刺增加了难度；输液过程中幼儿好动
4、， 输液部位难于固定易发生外渗； 老年人生理、心理行为功能减退，皮肤松弛、静脉血管脆性增加、情绪易出现失控，可 导致针头移位，发生药液外渗。（4）疾病因素 患者血管的舒缩状态、静脉管壁是否发生痉挛、通透性是否增加等，均与药液外渗有关； 外周血管疾病如血管硬化，易发生外渗； 静脉压增高，如右心衰，全身静脉淤血、血管回流受阻，易发生外渗； 糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍，血管硬化易发生外渗； 癌症患者反复接受化疗，静脉脆弱，难以穿刺，是外渗的危险因素。4. 药物渗出/外渗的防护（1）掌握药物的特性，注意输注的速度及浓度。持续输入血管收缩药时，应用留置针建立 2 条静脉通道，每隔 2-3 h 交替使
5、用，以免造成局部组织坏死；输注高渗性药物时宜局部热 敷，使血管的通畅性增高；输注刺激性大的药物必须确保针头在血管内才能滴入药物。 血管收缩药：多巴胺、间羟胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、垂体后叶素、去甲肾上腺素等；血管刺激性药物：葡萄糖酸钙、氯化钙、氯化钾、浓氯化钠等； 高渗性药物：20%甘露醇、50%葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸、碳酸氢钠等； 化疗药物：阿霉素、顺铂、奥沙利铂、环磷酰胺、氟尿嘧啶、长春碱类、氮芥、丝裂霉 素、柔红霉素等。 （2）正确选择静脉，规范穿刺操作。 高渗性、刺激性强的药物，宜选择粗大静脉，由远心端向近心端选择穿刺，穿刺时避免 同一部位、长时间、多次穿刺，减少对血管壁的损伤；
6、抢救病人时避免选择循环较差下肢 静脉；化疗、抢救时应使用静脉留置针，以减少多种药物同时用增加对血管的刺激，防止 药物外渗。 避免在关节活动部位及血管易滑动部位进行穿刺，穿刺成功后固定好针头。对躁动不安 者应用静脉留置针，因为留置针对血管刺激性小、易固定、可减少静脉穿刺次数，避免了 反复穿刺，保护了血管； 正确拔针可避免血管损伤，提高血管的利用率，防止皮下淤血和再次输液时发生渗漏。 快速拔针瞬间，迅速用干棉签沿血管方向按压穿刺点及其稍上方，直至不出血为止，一般 为 5-10min，切忌在按压处来回揉动，按压的力度要适中。 （3）加强责任心，多巡视患者。 输液过程中患儿哭闹时，一定要检查注射部位，
7、发现药物外渗如果是高危药物，立即更 换注射部位；尤其是危重患者，要多次检查输液部位； 输注化疗药物或其他易引起组织坏死药物时，要进行床头交接班。 输注高危药物时，要向患者及家属说明，要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自 我观察，如果出现注射部位疼痛、肿胀时及时报告。 静脉药物渗出/外渗的认识与处理（二）：药物外渗的常规处理 原创 2016-01-01 李延杰 临床药师网 临床药师网 临床药师网 微信号 clinphar2007 功能介绍 国内最大的临床药师学习交流平台。 1、停药处理发现药物外渗应立即停药，断开输液器，保留穿刺输液的头皮针头，用注射器连接头皮针将药物回抽，减少药液在局部组织
8、的渗出量，降低渗出液对组织的损害。再抬高患肢，避 免剧烈活动。2、外敷及药物处理组织刺激性小、容易吸收的药液外渗：可以用热敷促进扩散吸收，或用 95%酒精持续湿 敷，50%硫酸镁湿敷（硫酸镁适用于因血管通透性高引起的外渗） ，肿胀很快就会消退。组织刺激性药液外渗：如葡萄糖酸钙、氯化钙、氯化钾等，为了抑制药物在局部组织细 胞内代谢，可用冷敷，须在 6h 内进行，24h 后热敷。但对长春新碱和血管收缩药则应早期 采取保温、热敷，患侧肢体抬高，以利静脉回流，有利于局部肿胀的吸收。血管收缩药液外渗：如多巴胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素等，立即用山莨菪碱（654- 2）药物热敷或一般热敷，使患部局部组织血
9、管扩张，促进药液的吸收，使肿胀的组织尽快 恢复正常。654-2 外敷时间一次不宜超过半小时（因为血管长时间过度扩张会反射性的收 缩） ，每天 3-4 次。注意：不能使用 50%硫酸镁湿敷，因其是高渗液，可使细胞脱水，加重 组织坏死） 。严重者可用 0.9氯化钠 5ml+酚妥拉明 5mg 局部封闭。高渗性药液外渗：如 50葡萄糖、甘露醇、碳酸氢钠等，应给予冷敷，使血管收缩减少 药物吸收；严重者 1利多卡因 2ml+0.9氯化钠 2-5ml 或 1利多卡因 2ml+地塞米松 5mg+0.9氯化钠 2-5ml 局部封闭。 局部封闭方法：用 2ml 注射器针头在红肿皮肤的边缘呈点状或扇状封闭。以 15
10、-20进针 为宜，先沿外渗局部的边缘打封闭，进针约 1/2 针头，无回血后边退边注射药物，封闭外 渗区域周边及外渗局部区域。根据情况每天封闭 1 次，一般封闭 35 天。 局部水泡处理：对多发性小水疱注意保持水疱的完整性，避免摩擦和热敷，可用碘伏外涂， 保持局部清洁并提高局部肢体，待自然吸收；对直径大于 2cm 的大水疱，应在严格消毒后 用 5 号细针头在水疱的边缘穿刺抽吸渗出液，使皮肤贴附，对皮肤破溃者局部碘伏外涂。 外科处理措施：一旦药物外渗保守疗法失效，溃疡形成，用 0.9氯化钠清洗，无菌纱布浸 透庆大霉素或 1：5000 呋喃西林敷于创面，严格无菌操作。严重的经久不愈的溃疡需请整 形外
11、科会诊处理。药物外渗所致静脉炎的患肢应抬高并禁止静脉注射，患处勿受压，鼓励 患者多做肢体活动，按摩四肢末梢血管。 化疗药物根据对皮下组织损伤的程度可分为三类： 发疱性化疗药物：主要有长春新碱、长春瑞滨（NVB） 、长春地辛（托马克） 、丝裂霉素 及蒽环类抗肿瘤药物等，一旦渗入血管外，短时间内可发生红肿热痛，甚至皮肤及组织坏 死，也可导致永久性溃烂。如 NVB 等碱性药物,可使血管内 CO2 蓄积,血管内压升高,血管 通透性升高,致使药物易渗入皮下间隙。刺激性化疗药物：可引起轻度组织炎症和疼痛，如达卡巴嗪(DTIC)和依托泊苷(VP-16)等。非刺激性化疗药物：对皮肤及组织刺激较小，如 5-氟脲
12、嘧啶（5-Fu） 、阿糖胞苷（Ara-C） 、 甲氨喋呤（MTX）等，但也需引起注意。1、非药物处理一般处理：立即停止输注，药物外渗 48 小时内，抬高受累部位，以促进局部外渗药物的 吸收，及时进行局部封闭。 局部冷敷：适用于蒽环类药物如柔红霉素、阿霉素、表阿霉素，紫杉醇、多西他赛等及 氮芥类药物外渗。局部冷敷可使血管收缩、组织细胞代谢率下降,可以减轻渗漏范围，减轻 皮肤着色、发红和敏感以及铂类药物所致的冷神经性反应。蒽环类及氮芥类药物外渗后禁 用热敷，可以局部冰袋间断冷敷(4-6，每次 15-20min, 每 6 小时 1 次，48-72h)，时间长 短以病人耐受程度为限。 局部热敷：热敷适
13、用于植物碱类抗肿瘤药物如长春新碱、长春瑞滨（NVB）以及奥沙利 铂（草酸铂）等药物外渗。局部温热敷可以引起血管扩张,加快外渗药物的吸收、分散和摄 取,减轻药物外渗所致皮肤伤害。但也有学者认为：长春花碱类药物外渗时，如进行热敷法 将增加溃疡的形成，而冷敷能引起血管收缩，可缩小外渗反应影响的区域。2、药物处理一旦发现药物外渗，立即停药。用 0.9氯化钠 5ml+地塞米松 5mg+利多卡因 2ml 皮下注 射局部封闭，封闭的范围应超出外渗的范围，使药物稀释。地塞米松可阻止致炎、致癌、 致敏物质的释放，减轻炎症扩散，有促进组织修复的作用，但糖尿病患者慎用。静脉炎可局部外敷烫伤软膏、四环素可的松软膏等；
14、局部疼痛、红肿可用中药消炎散、 如意金黄散外涂；如坏死形成溃疡时，可用京万红烫伤药膏或康复新液局部涂敷。不同的化疗药物可选用相应的拮抗剂（解毒剂）：氮芥药物外渗：可用 10%硫代硫酸钠 4ml 加入注射用水 6ml，浸润注射于外渗部位。丝裂霉素外渗：可用维生素 B6 局部封闭。阿霉素、柔红霉素外渗：可局部涂敷抗氧化剂二甲亚砜 DMSO（6 小时 1 次）或局部注 射 50-100mg 氢化可的松。长春新碱、长春花碱、依托泊苷外渗：可用 8.4%碳酸氢钠 5ml 或透明质酸酶 1-6ml 在外渗部位皮下多处注射，使用糖皮质激素和局部冷敷会加重毒性。脂肪乳是临床常用静脉营养补充药，10%或 20%
15、的脂肪乳为高渗溶液，性状较黏稠，静脉 滴注有一定阻力需要缓慢滴注，输注时间较长，一旦渗出到皮下组织很难吸收，脂肪小滴 在输注部位可造成局部毛细血管或组织阻塞，毛细血管中可见脂肪栓子；脂肪乳糜在脂肪 酶作用下可水解成甘油和游离脂肪酸，后者具有损害血管内皮及细胞毒性作用，会引起皮 肤胀痛、红肿、渗出、水肿甚至出血、坏死及纤维性变等。1、及时发现药液外渗 在输注脂肪乳剂过程中，一旦发现药液外渗应立即停药。断开输液器，保留穿刺输液的头 皮针头，然后接无菌注射器尽可能抽吸渗到血管外的药液后迅速拔针，压迫针眼 2-3min。2、较少药液外渗的处理 药液渗出面积约 2-3cm2 者，尽量抽吸血管外渗出药液后
16、，立即硫酸镁局部冷湿敷，或局 部用酒精擦敷皮肤部位，扩张血管，抑制血中脂肪栓水解为游离脂肪酸。渗出药液较少者， 可自行吸收痊愈。3、较多药液外渗的处理 药液外渗范围较大者（超过 2-3cm2） ，尽量抽吸外渗药液。除上述方法外，还可： 渗出部位多处注射透明质酸酶，促使皮下局部渗出液扩散加快而利于吸收；为避免局部 组织坏死，可将透明质酸 150-300u 加入 0.25%普鲁卡因注射液 10-15ml 中，局部封闭以促 进弥散、吸收；50%酒精加云南白药外敷：将适量酒精加入云南白药调成稀糊状，将粘有云南白药敷料 的纱布贴于外渗皮肤处，面积超过外渗皮肤 2-3cm，再用保鲜膜覆盖，防止酒精挥发。每 日换药 2 次，注意观察局部皮肤颜色，直至症状完全缓解。 季德胜蛇药加硫酸镁外敷：先用 75%酒精棉球消毒外渗处皮肤，再将季德胜蛇药碾成粉 加硫酸镁注射液调匀成糊状，涂敷于外渗处皮肤上，面积超过外渗边缘 2-3cm，厚 1- 2mm，再用清洁纱布包裹，每隔 4h 换药
