《胆管癌的个案查房 ppt课件》由会员分享,可在线阅读,更多相关《胆管癌的个案查房 ppt课件(20页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、胆管癌的个案查房,病情介绍,10床陈翠民女81岁,因反复上腹部不适,纳差3个月于2017-4-15收入消化内科治疗。2017-4-19日请普外科主任会诊,建议转普外科手术治疗,2017-4-19日因胆总管占位转入我科继续治疗T36.5 P78 R18 BP130/80 现病史:患者于3月前无明显诱因出现上腹部不适,腹胀、无腹痛,恶心、呕吐,呕吐为为内容物,无腹泻。 既往史:既往有高血压,脑梗塞病史。否认其它传染病史。 个人史:出生原籍,未到过其它有传染病的地方。 家族史:否认家族遗传疾病。 体格检查:发育正常,营养良好,步入病房。皮肤巩膜:黄染,无皮疹。腹部视诊:腹部平坦。腹部触诊:全腹无压痛
2、、反跳痛。腹部叩诊:无移动性浊音,双肾无叩击痛 实验室检查:4-16日总胆红素146.7umol/l,直接胆红素:108.7umol/l谷氨酰转肽酶:1523u/l,总胆汁酸:47.2umol/l,肌钙蛋白0.03ug/l,糖类抗原199:1364.6u/ml。MR显示胆总管中段占位。,病情介绍,患者于4-24日入手术室行胆囊切除+胆管引流术,术后安返回室,神志清醒,带回胃管一根,导尿管一根,右胆管T型管一根,左空肠蕈状管引流管一根,右腹腔皮管一根、氧气、心电监护持续应用。Braden评分:12分,防压疮。跌倒评分5分,防跌倒。Barthel评分:20分,生活护理。Autar评分:13分,防D
3、VT。遵医嘱给予一级护理、禁食、平卧位、抗炎、补液等对症处理。现在是术后第三天,二级护理、禁食、半卧位,Braden评分:16分。Barthel评分:30分。Autar评分:9分。4-26停吸氧、心电监护,现生命体征平稳,精神状态好。,疾病相关知识,胆管癌通常是指源于主要肝管和肝外胆管的癌,可分为肝门部胆管癌或上段胆管癌、中段胆管癌和下段胆管癌3个类型。其中以肝门部胆管癌最为多见。胆管癌恶性程度很高,目前手术切除是最重要的方法。,病因,1.胆道慢性炎症、感染因素 长期的慢性炎症刺激是胆管癌发生的基础。 2.胆管、胆囊结石 20%57%的胆管癌患者伴有胆结石,因而认为结石的慢性刺激可能是致癌因素
4、。 3.溃疡性结肠炎 有报道,溃疡性结肠炎患者胆管癌发生率较一般人群高10倍。 4.胆管囊性畸形(先天性胆管扩张症) 先天性胆管囊肿容易癌变,先天性胆管囊肿病人胆管癌的发病率高达2.5%28%,胆管囊性畸形者发生癌变较正常人早2030年。 5.肝吸虫感染 华支睾吸虫感染也被认为与胆管癌的发生有一定联系,虽然华支睾吸虫多寄生于肝内胆管,但也可寄生在肝外胆管,虫体本身及代谢产物对胆管黏膜上皮长期刺激,引起胆管黏膜增生,产生瘤样改变、癌变。 6.胆道手术史 胆管癌可发生在手术多年之后,可发生在不含结石的胆管,主要是慢性胆道感染导致上皮间变,常是在胆道内引流术后。 7硬化性胆管炎恶变 8.乙型肝炎病毒
5、感染 国内部分。,临床表现,(2)体征: 肝脏肿大:80%以上的患者有肝大,多为肝内胆汁淤积所致。 胆囊肿大:如癌肿发生于三管汇合处以下部位,可触及肿大的胆囊。 腹水:晚期因腹膜侵犯,或侵犯门静脉,导致门脉高压,可出现腹水。,癌肿位置不同的临床表现,(1)位于胆总管末段壶腹部的癌肿:以胆总管及胰管的阻塞为突出症状,且由于癌肿崩溃可有肠道出血及继发贫血现象。患者常有进行性黄疸及持续性背部隐痛,但如胆管内并有结石,疼痛也可呈绞痛状。由于胰管有时受到阻塞,可能影响胰腺的内分泌而有血糖过高或过低现象,更可能因外分泌的缺失导致脂性腹泻。因胆管受到阻塞,也将影响到脂性食物的消化。由于胆、胰管同时受阻塞,磁
6、共振胰胆管造影(MRCP)检查可有典型的“双管征”,并时常有胆囊胀大和肝脏肿大。壶腹部癌肿病灶很小时即可出现黄疸,且极易发生溃疡出血,粪便可呈柏油样而贫血严重。故凡患者有进行性黄疸、经常有肠道出血,且有顽固的脂性腹泻者,极有可能是壶腹部癌。 (2)位于壶腹部与胆囊管之间的胆总管癌:症状与胰头癌相似,但因胰管并未受累,临床上应无胰腺内分泌和外分泌紊乱现象。如患者以往未有慢性胆囊炎,则胆囊将显著扩大,符合Courvoisier定律。 (3)位于肝总管内的癌肿:黄疸极为显著,肝脏肿大亦极明显;胆囊则不肿大,有时仅含黏液及白胆汁。,临床表现,(1)症状: 黄疸:为最常见的症状,约占36.5%。黄疸是胆
7、道阻塞的结果,多呈进行性加深,其程度与梗阻部位和程度有关。肝外胆管梗阻时黄疸较深,肝内胆管分支受阻时黄疸较浅。完全性胆管阻塞时黄疸较深,不完全性胆管阻塞时黄疸较浅。偶尔胆管的炎症、痉挛以及肿瘤脱落和乳头型的肿瘤偏位,可使黄疸有所波动。中下段胆管癌常表现为无痛性胆汁淤积性黄疸。患者尿色深黄或呈茶色,大便变浅或为陶土色。 腹痛:可呈进食后上腹部轻度不适,或剑突下隐痛不适,或背部疼痛,或右上腹绞痛,系神经侵犯的表现。可出现于黄疸之前或黄疸之后。 发热:多为梗阻胆管内炎症所致,发生率较低。 其他:可有食欲不振、厌油、乏力、体重减轻、全身皮肤瘙痒、恶心呕吐等伴随症状,或癌肿的非特异性症状。少数可有门脉高
8、压症状,系癌肿浸润门静脉所致。,辅助检查,一、实验室检查:粪便隐血试验可能阳性。 二、影像学检查. 1.B超 为首选诊断方法。 2.CT CT仍是常规的检查方法,可以显示肝内外胆管的扩张、可见梗阻近段胆管明显扩张,胆囊增大 3.经皮经肝胆道造影术(PTC) 是胆管肿瘤诊断的基本手段,能显示肿瘤的位置和范围 4.逆行胰胆管造影(ERCP) 适用于胆管未完全阻塞的病例,可从胆管远端显示梗阻部位、判断病变范围,术后也可行胆汁引流 5.纤维胆道镜 可明确病变部位、范围,尤其适用于肝内胆管、十二指肠胰腺段胆管的较早期肿瘤,焦虑,与担心预后等有关护理措施: 1 耐心倾听病人诉说,查明原因并进行心理疏导。
9、2对病人提出的问题给予及时、积极意义上的解答。 4积极主动关心病人,让病人产生依赖感。 5介绍病人认识同病区同种疾病的患者认识,交流以减轻 病人紧张,焦虑的心情护理评价:病人焦虑感减轻无情绪异常。,知识缺乏,与 缺乏手术方面知识有关护理措施1、向病人讲解术前注意事项:术前禁食8小时。术晨更换病服,接受静脉输液 2 告知病人术后应注意并遵守的事宜:术后禁食、禁饮24小时。术后卧床12-24小时。注意穿刺点敷料有 无渗血。有腹胀、腹痛等不适时应及时通知医务人员.3 鼓励病人提出疑问,并耐心给予解答。 护理评价:患者已了解,疼痛,与手术切口、腹部引流管牵拉、局部炎症、伤口感染。 护理措施:保护好手术
10、切口,妥善固定引流管,保持引流管在位通畅,避免翻身牵拉,控制感染,注意无菌操作。 护理评价 患者疼痛减轻,营养失调低于机体需要量,与 癌肿引起体质消耗、 胃肠功能紊乱、缺乏正确营养知识有关 护理措施:1告知病人其营养状况 2遵医嘱静脉内补充营养:肠外营养 护理评价:患者在院期间的营养能满足生理需要,活动无耐力,与 手术创伤大和 体质虚弱有关,引流管效能降低,与引流管折叠、扭曲、受压,引流不通畅有关。 护理措施:1妥善固定,标示醒目2保持引流管在位通畅,防止折叠、扭曲、受压3观察引流液的颜色、量、性质4每日定时更换引流袋,注意无菌操作 护理评价:引流管在位通畅,排尿方式改变,与术后留置导尿管有关 护理措施:1保持尿道口清洁,防止感染2观察尿液颜色看有无出血或者感染 护理评价:导尿管在位通畅,无感染,有皮肤受损的危险,与长期卧床有关 护理措施:及时给病人翻身拍背、保持床单元干净整洁、衣着柔软舒适 护理评价:皮肤完好无受损,潜在并发症,有胆漏、腹腔出血、感染、胸腔积液、下肢静脉血栓、肝肾功能衰竭的可能 护理评价:患者住院期间没发生相关并发症,谢谢,