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1、一例“脑梗死合并癫痫”病人 的护理查房,主讲人 李丽,基本资料,患者33床 王自霞 女 73岁 主要诊断:脑梗死 癫痫 代主诉:摔倒伴不能言语两个半小时 2月25号下午四时左右被发现摔倒,由其子送入我院急诊, 入院时患者四肢抽搐、面色紫绀、双眼右侧凝视、口吐白 沫表现,持续1分钟急诊头颅CT后请我科会诊后收入我科。 来时带入地西泮组液体静脉滴注, 神经系统:可见睁眼, 不言语,压眶刺激无明显面部表情及肢体反应,双侧瞳孔 等大等圆,直径3mm,对光反射敏感。 T:36.5C P: 104次/分 R:20次/分 BP:223/114mmHg 带入留置尿管 引流通畅,全身皮肤完整。 ADL:0分 B
2、raden:14分 Morse:85分,医嘱:病危通知,一级护理,暂禁食,心电监护,中心吸氧,气垫治疗,会阴护理QD,监测血压Q6H及完善相关检查处理。 药物治疗:苯巴比妥地西泮丙戊酸钠镇静抗癫痫,甘油果糖降颅内压,氨氯地平片、卡托普利、厄贝沙坦降血压,依达拉奉清除脑部自由基,川穹嗪活血化瘀,头孢哌酮舒巴坦头孢甲肟抗感染,氨溴索糜蛋白酶化痰。,病情记录2月26日10:40鼻饲术,术程顺利胸CT示:右肺上叶结核,两肺下叶慢性支气管炎伴胸膜增厚。2月27日地西泮组液体输注完毕,患者无癫痫发作遵医嘱暂停。浅昏迷,压眶刺激有反应,双侧瞳孔等大等圆直径3mm,光敏。2月28日患者昏睡,双侧瞳孔等大等圆直
3、径3mm,光敏。MRI示:1.两侧颞叶软化灶。2.左侧额叶出血灶3.多发性腔隙性脑梗死。4.脑室旁脑白质脱髓鞘改变,3月2日患者嗜睡,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,光敏。患者间歇性烦躁不安,胡言乱语自行拔除胃管两次。 现病情(3月3日):患者神志恍惚,自主睁眼,间歇性烦躁不安、胡言乱语。问话不答,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,光反应灵敏。收缩压170180mmHg舒张压100110mmHg,心电监护,中心吸氧,鼻饲,留置尿管,翻身拍背Q2H执行。 ADL10分,Braden17分,Morse85分。,既往史,高血压病史几十年间歇性精神病史高血压病史,实验室检查,2月25日肌酸激酶202IU/L
4、(38-174)白细胞计数14.0110 9/L2月26日抗甲状腺抗体49.00(0-30)3月3日细菌内毒素24.50pg/ml,主要护理问题清理呼吸道无效- 与肺部感染痰液粘稠咳嗽无力有关 肺部感染- 与脑梗死引起的并发症有关 有导管滑脱危险- 与躁动,意识障碍有关 有外伤的危险- 与相关疾病,躁动有关 知识缺乏- 与家属对病情及进展、预后及对治疗不了解有关 颅内压增高- 与相关疾病有关 定向力障碍-与疾病及长期精神病史有关 语言沟通障碍-与语言中枢功能受损有关 有皮肤完整性受损的危险- 与活动无耐力有关 生活自理能力缺陷- 与意识障碍,活动无耐力有关 吞咽障碍- 与神经肌肉障碍有关 营养
5、失调低于机体需要量- 与长期鼻饲有关 有废用综合症的危险- 与脑功能受损,活动无耐力有关 潜在并发症:尿路感染- 与导尿有关,清理呼吸道无效 目标 呼吸道分泌物量较前改善,无呛咳,1.吸氧,保持病房安静,整洁,舒适,保持室内空气新鲜,洁净,注意通风,床旁备好吸痰装置。 2.加强翻身拍背Q2H执行,尽量多侧卧位予以机械辅助排痰。 3.给予多鼻饲水,足够水分可保持呼吸道粘膜的湿润,利于痰液排出 4.药物治疗:给予雾化吸入及化痰抗感染药物治疗。 5.痰液较多咳不出时,头偏向一侧防止误吸,加强拍背,促进痰液排出,效果不佳必要时给予负压吸痰,动作迅速轻柔,严格无菌操作原则,避免交叉感染。 评价 分泌物量
6、较前改善,无呛咳,肺部感染 目标 感染症状未进展,体温正常,1.主要加强抗生素及祛痰药物治疗,护士需熟练掌握药物的作用及副作用,遵医嘱正确的应用。 2.低流量吸氧,保持呼吸道的通畅。床旁备好吸痰装置。 3.严密监测体温变化,体温过高时正确物理降温,必要时药物治疗。 4.做好皮肤护理及生活护理。保持病房安静,整洁,舒适,保持室内空气新鲜,洁净,注意通风。 5.多鼻饲水。 评价 感染未进展,体温正常。,有导管滑脱的危险 目标 患者无导管滑脱的情况发生,1.患者上肢烦躁不安,给予约束保护,避免导管滑脱不良事件情况的发生。 2.翻身拍背,搬运病人时动作宜缓慢,做到正确肢体功能位置摆放,保持各导管妥善固
7、定,避免牵拉、拖拽。保持各导管通畅,避免反折。 3.陪护一人,加强看护。加强家属的相关知识宣教,强调防止导管滑脱的重要性。 4.护士每一个小时巡视病人,患者躁动不安明显时向家属宣教约束带约束的重要性,以及正确的约束方法。必要时报告医生,遵医嘱药物治疗。评价 患者现无导管滑脱的情况发生。,有外伤的危险 目标 患者无舌咬伤,无跌倒坠床等外伤情况发生,1.床边设护栏加以保护,翻身拍背,搬运病人时动作宜缓慢,患者躁动不安明显时向家属宣教约束带约束的重要性,以及正确的约束方法。必要时报告医生,遵医嘱药物治疗。 2.加强对家属的相关疾病知识宣教,告知癫痫发作时注意事项,床边备好开口器。 3.护士每一个小时
8、巡视病人,严密监护病人以及生命体征变化。 4.保持病室环境安静安全,光线适宜。 评价 患者无舌咬伤,无外伤发生,知识缺乏 目标 家属能够基本掌握相关疾病知识内容,1.护士需耐心向家属讲解疾病相关知识内容及注意事项,护理的重要性。增强战胜疾病的信心。 2.病区内可以设相关疾病知识宣教本,方便家属阅读,普及相关专科知识。可以定期开设小讲座。 3.重点向家属讲解癫痫发作时症状以及积极有效的处理方式。 评价 家属能够基本掌握相关疾病知识内容。,颅内压增高 目标 颅内压降低,1.积极治疗原发疾病,控制血压遵医嘱正确应用降低颅内压药物。 2.严密监护病人生命体征并正确的记录,血压过高时及时报告医生正确处理
9、。 3.护士需熟悉药物的作用及副作用,做到正确的应用药物,观察药物的性质,滴速,穿刺处皮肤情况及有无外渗。 评价 患者血压基本控制的一定范围。,定向力障碍 目标 病人逐步恢复对人物、时间、地点等定向功能,1.与病人进行沟通交谈时称呼病人的名字,讲话慢而清楚,多提醒病人目前的时间、地点,多向病人诉说本人感兴趣的事情及物。 2.在周围环境摆放病人熟悉的东西,多安排家人在身边陪伴。 评价 病人恢复对人物定向功能及外界声音刺激。,语言沟通障碍 目标 病人能够较简单的表达自己的意思,1.首先积极治疗病人原发病,使病人度过急性期。 2.要耐心,细心,关爱病人,慢慢通过非语言形式进行沟通,比如眼神、表情等循
10、序渐进。 3.病人在恢复期时重点进行语言发音方面的训练,指导正确的语言发音及逻辑思维能力。 评价 安静状态下有时能简单表达自己,鼓腮,舔舌,有皮肤完整性受损的危险 目标 患者住院期间无皮肤完整性受损,1.加强翻身拍背Q2H执行,气垫治疗,勤剪指甲,保持床单元整洁干燥,无杂屑。保持皮肤清洁干燥。每天温水擦身至少两次,出汗较多时及时温水擦浴,保持皮肤干燥无异味。禁用刺激性洗洁用品。 2.重点观察病人约束部位皮肤及血运情况,做到正确使用约束带。 3.进食高蛋白,高维生素的鼻饲饮食。 4.静脉输注刺激性药物时注意加强观察及药物外渗情况。 评价 患者住院期间无皮肤完整性受损,生活自理能力缺陷 目标 病人
11、卧床期间感到舒适,生活需要基本满足。,1.卧床期间协助病人完成生活护理,帮助病人穿脱衣、擦身、床上大便等。 2.将病人常用的物品放在床旁,方便使用。 3.病人到达恢复期时鼓励病人生活自理,增进病人自我照顾的能力及信心,适应回归家庭和社会的需要,提高生存质量。 评价 病人感到舒适,生活需要得到满足。,吞咽困难 目标 病人不发生窒息,照顾着能叙述发生呛噎的应急措施,1.正确给予病人鼻饲饮食,做好鼻饲液的浓度,温度,量,鼻饲时抬高床头,侧卧位。鼻饲后半小时内不要翻动,搬动病人以免食物返流造成窒息。一旦误吸,让病人侧卧位,头偏向一侧,清除口腔分泌物,必要时吸痰。 2.如果发生呕吐、误吸、反呛时,注意及
12、时温水擦洗,做好口腔护理。 3.注意保持进食环境安静、安全、舒适,光线适宜。 评价 病人未发生窒息情况,家属能叙述发生呛噎时的应急措施。,营养失调低于机体需要量,1.根据病人情况,增加鼻饲饮食食物的种类,给予高蛋白、高热量、高维生素食物。 2.根据病人病情情况,给家属讲解饮食营养的重要性,取得他们的积极配合。 3.协助医生积极治疗原发病,改善吞咽困难。 4.每天口腔护理2次,每月更换鼻导管1次。,有废用综合症的危险 目标 不发生关节变形和肌肉萎缩,1.向家属讲解活动的重要性,帮助并指导家属为病人肢体进行被动运动。 2.与家属共同制订活动计划,鼓励病人树立战胜疾病的信心。 3.保持关节功能位,在
13、病人足底可以垫木板,使足背屈90度。 4.加强肢体按摩,防止肌肉萎缩。 5.加强对病人的保护,其活动范围内的障碍物应清除。 评价 患者没有发生关节变形和肌肉萎缩。,潜在并发症尿路感染 目标 避免泌尿系统感染的发生,1.多鼻饲水 2.保持会阴部清洁,做好会阴护理,每次大便后温水擦浴,预防感染。 3.留置导尿管,每月更换尿管一次,及时倾倒尿液,以免逆行感染。 4.采用抗反流的引流袋,每周更换一次,接口处避免反复打开,以免造成感染。 5.必要时,遵医嘱合理应用抗生素,预防和控制感染。 6.监测尿液颜色、透明度、性质、量,发现异常及时处理。 7.定期查外周血象和作尿培养。 评价 尿液颜色、透明度正常,
14、外周血象正常。未发生泌尿系感染。,健康教育,1.心理护理 患者因疾病导致身体各方面失去正常功能,故做好患者及家属的健康宣教,消除焦虑不安,增强信心。 2.积极治疗原发疾病,控制感染等并发症进一步恶化。加强安全防范意识,防止外伤发生。 3.预防褥疮 减少受压局部的压力和摩擦力,经常更换体位,每2 h翻身1次。在翻身过程中动作要慢、轻柔,避免拖、拉、推等动作。保持病人床铺清洁、平整、干燥,湿式扫床,被褥及内衣要柔软。促进局部及全身血液循环,按时床上局部擦洗,睡气垫床或海棉床 4。加强鼻饲饮食,给予高蛋白,高维生素易消化的食物。保持大便通畅。,6.注意癫痫发作前的先兆表现 同一患者每次发作前的先兆大
15、致相同,故当发现患者诉说胸闷、情绪改变,有错觉、幻觉等先兆出现时。立即卧床休息,一般几秒后患者就会发生意识丧失和各种发作。发作时,若患者张口大叫时,迅速用牙垫或毛巾、被角等放入患者口腔内上下臼齿之间,并迅速松解患者衣领和裤带,若患者面色狰狞,口吐白沫,面色发绀,立即平躺清除口鼻腔分泌物,避免窒息,抽搐停止后,将患者头转向一侧。,5. 用药知识教育 (1)指导家属应根据医嘱坚持服药,切忌突然停药,自行增减剂量或换药品,否则可使发作频繁或者促成癫痫持续状态。(2)抗癫痫药常有嗜睡、头晕、头痛、共济失调等不良反应,但这些不良反应会随着治疗时间而消失。(3)抗癫痫药对肝功能有损害,因此服药期间需配合定期的临床化验检查。(4)2年之内无发作,脑电图恢复正常,根据病情在医师指导下可逐渐减药,减药至停药约需1年以上时间。,谢谢聆听,