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1、大动脉僵硬度与心血管疾病 研究进展,北京燕化凤凰医院心血管诊疗中心主任 北京市东城区心血管疾病防治协作中心 北京市第六医院心内科主任 向小平 主任医师,2,学习目的：大动脉（壁）僵硬度增加是动脉粥样硬化早期危险信号。针对高危人群进行检查和重点监控，是有效预防心脑肾及四肢血管（腔）狭窄引起死亡和致残的有效措施。同一瞬间记录四肢血压，脉搏波传导速度，和踝臂指数，可同时自动分析记录四肢血压的高低和差异，大动脉（壁）僵硬度及四肢血管（腔）狭窄程度。 正常值：PWV：小于1400ms；ABI:0.9-1.3 ；PP：小于55-60；四肢血压差小于10-20mmHg。,3,心血管疾病: 全世界死亡的主要危
2、险,WHO The World Heart Report 1999, Nikkei Medical 1999, Japan Welfare Ministry 1997,Values are percentages of death rate. IHD = ischaemic heart disease; COPD = chronic obstructive pulmonary disease; HIV = human immunodeficiency virus; AIDS = acquired immune deficiency syndrome; CVD = cardiovascular
3、disease,3.8,17.9,19.0,Lung cancer,卫生部十年百项计划,4,中国城市10大死亡原因（1998）,1. 心脑血管疾病 2. 肿瘤 3. 呼吸系统疾病 4. 外伤及中毒 5. 消化 6. 内分泌、营养不良 7. 代谢、免疫 8. 泌尿生殖 9. 精神病 10. 神经病,5,心血管疾病：一个世界性的问题,心血管疾病是全球第一位的死亡原因 每年1500万死亡，或总死亡的30 1996年，全球冠心病死亡总数为720万 全球总死亡的14% 工业化国家总死亡的三分之一 脑血管疾病引起的死亡为460万 全球共有6.9亿高血压患者 发展中国家：预计心血管死亡增长率为28,6,动脉
4、病变的两种主要型态 血管阻塞: 主要原因为动脉粥样硬化 血管硬化: 主要原因为血管壁弹性纤维老化,动脉硬化,7,动脉粥样硬化 进展性和全身性血管疾病,正常,脂肪条纹,纤维斑块,动脉粥样斑块,斑块破裂/ 血栓形成,急性心肌梗死,缺血性中风/短暂性脑缺血,周围血管疾病,无临床症状,心脏猝死,吸烟, 高血压, 胆固醇升高 糖尿病, 年龄等,稳定性心绞痛,不稳定心绞痛,高危患者,8,冠心病的经济负担,美国 (2000) $1182 亿美元 加拿大 (1993) $77.8 亿加拿大元 英国 (1996) 100 亿英镑 德国 (1996) 1120 亿德国马克 瑞典 (1994) 2760 亿瑞典克朗
5、,冠心病的直接或间接花费 国家 （未经通货膨胀校正）,9,急性冠心病事件,10,中国人胆固醇与冠心病的关系,11,不稳定心绞痛/非Q波心梗,Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.,12,心肌梗死: 粥样斑块并发血栓形成,血栓,卫生部十年百项计划,13,Adapted from Ross R. N Engl J Med 1999;362:115126,不稳定粥样硬化斑块,纤维帽破裂,薄纤维帽,斑块小血管出血,卫生部十年百项计划,不稳定粥样硬化斑块,14,动脉粥样硬化：一个系统性疾病,ABI = atherothrombotic
6、brain infarction or stroke. PAD = peripheral arterial disease. Aronow et al. Am J Cardiol. 1994;74:64-65.,CAD 21%,ABI 9%,8%,5%,3%,9%,PAD 8%,对1886名62岁 病人的长期治疗发现，CAD、PAD和 ABI 同时存在,15,病例： 患者 XXX，男性，48岁，急性广泛前壁心肌梗塞（2005年3月13日） 手术演示,手术前,17,PTCA术前造影,18,球囊扩张术中,19,支架术后造影,20,手术后,21,病例： 患者 XXX，男性，61岁，急性前壁心肌梗塞（
7、2005年2月16日） 手术演示,22,冠脉造影,23,进入导丝,24,球囊扩张,25,支架置入术后,26,临床意义,先有血管壁的功能改变，然后逐渐发生血管腔的狭窄或闭塞，引起心,脑,肾和肢体的病理生理改变，并表现出相关的临床表现。 针对“年轻人”和“老血管”的人群进行重点监控才是有效预防心脑血管病发生的有效措施。,27,大动脉的结构与功能,28,29,中层：较厚，主动脉强度依赖于此层。中层呈螺旋状相互盘绕的层状弹力组织，很少的平滑肌与胶质组成。能承受最大的张力（几千毫米汞柱），有很大的膨胀性和弹性。在收缩期产生的动能转为势能贮存于动脉壁。心室舒张时主动脉壁潜在的势能转为动能推动血液向前循环起
8、主要作用。,30,脉搏波及其挤压效应以5m/s的速度沿着血液向外周传播，比血管的传播速度（40-50 cm /s）快的多。老年人的主动脉壁弹力蛋白碎裂，胶原增加，胶原/弹力蛋白成分之比增大，导致生理上的扩展性减退。,31,内膜：是由内皮细胞衬里的菲薄、娇嫩的一层，很容易受损,32,外层：外层较薄，由胶原组成，有重要的滋养管，供给主动脉壁外1/2（包括中层的大部分）部分的营养。最近的动物实验提示供给主动脉壁营养的滋养管血流不足，可以引起类似人类的组织学变化，这可能是老年人退行性病变的原因之一。,33,运输功能：其效果依赖于动脉管径和平均动脉压的恒定。 缓冲功能：弹性贮器取决于弹力纤维。老年人胶原
9、增加，胶原/弹力比例增大，弹性减退。 动脉内皮调节功能：内皮细胞合成和分泌血管活性物质，调节血管的弹力和僵硬度，控制心血管系统活动和代谢。,34,血管活性物质,1）舒血管物质：内皮源性舒张因子（EDRF/NO）内皮源性超级因子（EDHF）前列环素 2）缩血管物质内皮素（ET1）血管紧张素II 3）双重作用因子：一氧化氮（NO）：由内皮细胞产生，使循环系统处于扩张状态和PBB血小板聚集和血栓形成。某些药物如硝酸酯类和转氨酶抑制剂也通过NO起作用.,35,检查项目与意义,1动脉血压（BP）：收缩压反映动脉壁的张力和硬度；舒张压是反映动脉壁的弹性和缓冲能力。 2脉压（PP）：反映全身动脉的张力和弹性
10、 3脉搏波传导速度（PWV）：反映动脉壁的张力和僵硬度。 4踝动脉与肱动脉指数（ABI）：血管的狭窄程度。 5颈动脉内膜中膜厚度（IMT）：血管壁形成粥样斑块的性质和程度。 6超声介导的肱动脉内皮舒张功能测定。,36,Aortic Pulse wave velocity (主動脈PWV),傳統上的測量方法,缺點: *必須裸露出下半身 *Sensor是否適當的放置於正確的血管位置上 *麻煩: 必須測量距離 *費時(2-3小時),4）PWV,37,38,39,40,动脉硬化测定仪 VP-1000(BP203RPE),28/05/2005,42,所在： 爱知县小牧市（日本）設立： 1975年営業：
11、监护仪事業 监护仪、血压計等产品的生产和销售动脉硬化事業 动脉硬化測定装置的生产和销售従業員数： 約350名销售额： 約90億円（2004/12期）関連会社： Colin Medical Instruments（America）Colin Europe（France）輸出国数： 世界約60国,科林公司介紹,手術室 BP-608EV,病棟 BP-88,外来 BP-203RV2,検査室 VP-1000,43,VP-1000只需5分钟即可诊断动脉硬化程度 ABI （下肢血管阻塞） TBI （末梢血管阻塞） PWV （动脉的弾性）,ABI和PWV同时 測定的高精度検査,总结,44,二、脉搏波传导速度(
12、Pulse Wave Velocity,PWV)测定:,45,VP-1000檢查,採用非侵入性之檢査方法，透過PWV測定，可以得知血管的硬化状況；透過ABI測定，可以得知血管的阻塞状況。,（Ankle Brachial pressure Index）為上臂血壓與脚踝血壓之比值。 ABI値在0.9以下時，表示有患下肢阻塞性動脈硬化症之可能性。 表示血管內膜阻塞（動脈阻塞正持續進行中）。正常值為0.9 1.3,46,PWV是指脈波在彈性動脈血管中的傳導速度 如果PWV數值大的話(速度快)， 表示血管壁硬且彈性度低，動脈硬化正持續進行中。,血管硬=速度快,血管軟=速度慢,47,硬的血管無法將脈波的壓
13、力(脈波壓)吸收 而導致脈波快速的被傳送,柔軟的血管會吸收脈波產生的壓力 脈波將會緩慢被傳送,血管硬化的話脈波的傳導速度會快,血壓高則脈波傳導速度快,脈波傳導速度也隨著年齡的增加而增快,4）PWV,PWV是表示動脈硬化之指標,48,baPWV(Brachial-Ankle PWV),上臂PVR波形,脚踝PVR波形,PTTba,距離Lb,距離La,baPWV =,La-Lb PTTba,上臂- 腳踝PWV,原理: 利用振盪法 在低壓下透由Cuff 測得並紀錄脈波容量(Pulse Volume Record)進而取得波形圖,PWV為由心臓送出的血液拍動、通過血管傳送至手、脚之速度。數值愈大，表示血
14、管壁愈硬（動脈硬化正持續進行中）。,4）baPWV,Colin的PWV距離是心臟到上臂與心臟到腳踝,49,baPWV參考值(標準值),根據東京醫科大學心臟科Dr山科取樣健康者1萬3千， 依性別及年齡別作出的baPWV平均基準值,4）baPWV,1萬3千名健康者的平均值,動脈的硬化,50,主動脈 cfPWV 和 baPWV 之關係,主動脈PWV /sec,243,主動脈PWV900cm/sec 與 baPWV1400cm/sec的值有絕佳的相關關係,baPWV,4）PWV,51,給予A（ARB）接受體阻斷劑（歲 男性 高血壓案例）,800,1000,1200,1400,1600,1800,200
15、0,2200,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,經過(日),PWV (cm/s),110,120,130,140,150,160,170,180,最高血壓(mmHg),血壓及PWV均被藥物有效的控制住,PWV目標,血壓目標值,PWV,SYS,PWV,SYS,降低PWV為高血壓治療的目標,4）PWV和血壓的相關性-例1,52,PWV的测定是通过测量脉搏波传导时间和两个记录部位的距离求得，计算公式为PWV（ms）Lt。传播时间(t)为两个波形的时间差，距离L是两个探测器间的距离。PWV常测定10个连续搏动，包括一个完整的呼吸周期。,53,由于两个压力波形起始部时间差的手工测量较繁琐和费时，最近一种自动测量PWV的装置Compllor仪（Colson，GargesLesGonesse，France）问世，只需将两记录部位的距离量取，输入计算机，即能连续记录波形，并自动测量PWV。,54,PWV反映测量两点间动脉节段的弹性，C(顺应性)=R2pPWV2（R,p分别代表动脉内径和血液密度），颈动脉一股动脉PWV能良好地反映大动脉僵硬度，并与高血压患者左室肥厚的发生密切相关。,
