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1、第一节 神经系统疾病检查方法,一、神经系统体格检查 （一）一般检查 1、意识和精神行为状态 分嗜睡、昏睡、半昏迷、和昏迷 2、头颅：检查头围、囟门、颅骨缝,头围过小见于小脑畸形,颅缝早闭,过大见于脑积水,巨脑症,囟门大小及紧张度可以判断颅内压,颅内压增高可致颅缝裂开,叩诊呈破壶音,颅透照适用于婴幼儿,在暗室内进行,硬膜下积水,血肿时透光范围增大,边界不呈圆形,如有重症脑积水或脑穿通畸形时,照一侧时对侧也有透光.,3、皮肤 :牛奶咖啡斑见于神经纤维瘤;面部三叉神经分布区的血管瘤见于脑面血管瘤病,面部皮脂腺及脱色斑见于结节性硬化,（二）颅神经检查 1、 嗅神经： 生后不久即有嗅觉,观察对香水、薄荷
2、、或某些不适气味的反应 2、视神经：视力、视野和眼底。先扩瞳,正常为视乳头由于血管发育不完善,颜色稍苍白,如视乳头水肿.提示颅高压,结节性硬化可有视网膜错构瘤. 3、动眼、滑车和展神经：观察有无眼睑下垂、眼球震颤、斜视。,4、三叉神经：注意张口下颌有无偏斜，咀嚼时扪两侧咬肌及颞肌收缩力以判断其运动支功能。观察颌、面部皮肤对刺痛反应，并用棉花絮轻触角膜检查角膜反射以了解感觉支功能,若呈剥洋葱式的感觉改变.提示三叉神经核受累. 5、面神经：观察随意运动或表情运动（如哭或笑）中双侧棉布是否对称。发生核上性面神经麻痹时,仅见口角歪斜,眼裂不大.发生核下性面神经麻痹时,面上、下运动均受累,眼裂大,口角歪
3、斜,且不能皱额. 6、听神经和前庭神经：观察小儿对突然声响或语声反应以了解有无听力损害,7、舌咽和迷走神经：舌咽神经损害引起咽后壁感觉减退和咽反射消失。当其损害时,表现为吞咽困难,声嘶、咽后壁感觉减退和咽反射消失. 8、副神经：主要支配胸锁乳突肌和斜方肌,检查胸锁乳突肌和斜方肌、肌容积.病变时患侧肩部变低，耸肩、向对侧转头力减弱。 9、舌下神经：一侧中枢性舌下神经麻痹时，伸舌偏向麻痹侧，且伴舌肌萎缩与肌 纤颤动。双侧病变时,不能伸舌,核下性受损时,舌肌萎缩明显,核上性受损时,舌肌萎缩不明显.,（三）运动功能检查 1、肌容积：有无肌肉萎缩或假性肥大。 2、肌张力：指安静情况下的的肌肉紧张度 3、
4、肌力：是指肌肉做主动收缩时的力量。一般把肌力分为05级， 0级：完全瘫痪，无任何肌收缩活动； 1级：可见轻微肌收缩但无肢体移动 2级：肢体能在床上移动但不能抬起； 3级：肢体能抬离床面但不能对抗阻力； 4级：能做部分对抗阻力的运动； 5级：正常肌力。,4、共济运动：可观察婴儿手拿玩具的动作是否准确。 5、姿势和步态：姿势和步态与肌力、肌张力、深感觉、 小脑以及前庭功能都有密切关系。观察小儿各种运动中姿势有何异常。婴儿仰卧位时,呈蛙腿状,见于婴儿松软综合症,角弓反张,见于脑膜刺激症.足尖着地,跨步呈剪刀式见于脑瘫,迈步呈鸭步态,上楼困难,见于进行性肌营养不良. 6、不自主运动：主要见于锥体外系疾
5、病，常见为舞蹈样运动，扭转痉挛、手足徐动症或一组肌群的抽动等。每遇情绪紧张或进行主动运动时加剧，入睡后消失.,（四）感觉功能检查 1、浅感觉：包括痛觉、触觉和温度觉。 2、深感觉：位置觉、音叉震动觉。 3、皮层感觉,（五）反射检查 1、浅反射和腱反射 （1）浅反射：角膜反射,咽反射,腹壁反射要到1岁后才比较容易引出，最初的反应呈弥散性。提睾反射要到出生46个月后才明显。 （2）腱反射：从新生儿期已可引出肱二、三头肌反射、膝腱反射。腱反射减弱或消失提示神经、肌肉、神经肌肉结合处或小脑疾病。反射亢进和 阵挛提示上运动神经元疾患。,2、小儿时期暂时性反射拥抱反射3-6月消失；吸吮反射和觅食反射4-7
6、月消失；掌握持反射3-4月消失,（六）病理反射 巴彬斯基(Babinski)征、卡道克(Chaddock)征、 戈登(Gordon)征和奥本海姆(Oppenheim)征等，两岁以后阳性是锥体束受损的重要体征. （七）脑膜刺激征颈强直、屈髋伸膝实验（Kernig征）和抬颈实验 (Brudzinski征)。当婴儿前囟未闭时,可以不明显或出现较迟.,二、神经系统辅助检查 （一）脑脊液检查 （二）脑电图 脑电图(electroenecphalography EEG)逐渐地,连续地,不等速地, 随年龄增长而增快,总的趋势呈斜线上升与指数成正比,与指数成反比,但有个体差异,慢波:0.53Hz，Hz，三岁左
7、右以 活动为主，六岁左右以 节律为主；快波Hz ， Hz ：一般由镇静药引起 （三）神经影像学检查 1、电子计算机断层扫描(computed tomography CT) 2、磁共振成像（magnetic resonance imaging MRI）,诱发电位：是神经系统对某种特定人为刺激所产生的反应性电位包括脑干听觉诱发电位,视觉诱发电位,体感诱发电位. 周围神经传导功能,第三节 化脓性脑膜炎,化脓性脑膜炎是小儿、尤其是幼儿时期常见的中枢神经系统化脓性细菌感染性疾病。 临床特征发热 惊厥 意识障碍 颅内压增高 脑膜刺激征 脑脊液脓性改变 CSF正常,脑电图异常:病脑 CSF异常,脑电图正常:
8、脑膜炎 CSF异常,脑电图异常:脑膜脑炎,致病菌和入侵途径,（一 ）致病菌：年龄不同,菌不同 常见的有脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌。 新生儿、 2月婴儿：革兰氏阴性细菌（大肠杆菌、绿 脓杆菌、变形杆菌） 2月婴儿儿童时期：流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、肺 炎链球菌。 12岁 ： 脑膜炎双球菌 肺炎链球菌,流行病学 1、 90%以上发生于1个月5岁 2、经呼吸道分泌物或飞沫传播。 3、脑膜炎双球菌性脑炎主要在冬春季。 4、流感嗜血杆菌者多见2个月2岁，多见于冬季。 5、肺炎链球菌多在冬季发病，主要发生于1岁。 6、中耳炎、鼻窦炎、肺炎及各种机件免疫与解剖缺陷均可诱发脑炎。,（二）入侵途径
9、,1、血行播散 ：致病菌 血液 细菌的荚膜干扰内皮系统的吞噬作用 通过侧脑室脉络丛及脑膜 脑脊液蛛网膜下腔 迅速繁殖 脑炎 2、邻近组织的感染扩散 ：中耳炎、乳突炎、鼻窦炎等 3、解剖缺陷：颅骨骨折、皮肤窦道、脑脊髓膜膨出。,二、病理,1、软脑膜、蛛网膜和表层脑组织出现炎症反应。 2、脑膜表面的血管极度充血，常有血管炎，包括血管与血窦的血栓形成或血管壁坏死，破裂与出血，形成灶性脑梗塞 3、脓块或粘连可造成第四脑室侧孔、正中孔及大脑导水管闭塞 梗阻性脑积水 蛛网膜因炎症发生粘连、萎缩可影响脑脊液吸收 交通性脑积水。 4、炎症、颅内高压 颅神经坏死、受压 失明、面瘫、耳聋,三、临床表现,发病： 1
10、、骤起发病：脑膜炎双球菌感染休克；皮肤出血点，瘀斑，意识障碍，DIC2、亚急性起病：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌感染，发病前有上感或肠胃道症状且多给予以抗生素过 典型临床表现 1、感染中毒及急性脑功能障碍症状:发热、乏力、嗜睡、烦躁不安、进行性加重的意识障碍.脑膜炎双球菌感染时,易有瘀斑,瘀点,休克. 2、颅内压升高表现：头痛、呕吐、婴儿有前囟饱满,张力增高,头围增大,脑疝时呼吸不规则,意识障碍,瞳孔不等大. 3、脑膜刺激征：颈强直 克氏征（+） 布氏征（+）,新生儿脑膜炎特点,1、体温可高可低，或体温不升。 2、颅内压增高不明显，可能只有吐奶、尖叫、颅缝裂开。 3、惊厥不典型：仅有面部或肢体局部
11、抽动。 4、脑膜刺激征不明显：,四、实验室检查,（一）脑脊液检查：是确诊的重要依据 压力增高 外观浑浊似米汤样 白细胞增多 1000/mm以中性为主 糖减少 蛋白质增多1000mg/L 潘氏试验阳性 氯化物 脑脊液涂片可找到致病菌 培养阳性 提高脑脊液培养阳性率应注意 1、在使用抗生素之前采集 2、标本必须收集在无菌试管中，并在保温条件下迅速送检。 3、最好同时做有氧和无氧条件下的培养 4、经过治疗者，培养基内应加对氧苯甲酸和青霉素酶。,（二）其他检查,血培养：对所有疑似化脑者都应做，用药之前做。 皮肤瘀斑涂片找菌：脑膜炎双球菌者阳性率90%。 脑脊液特殊检查：如对流免疫电泳法，乳胶颗粒凝集法
12、。 外周血象：白细胞增多，中性为主,严重者或不规则治疗者白细胞可下降。 咽培养：咽拭子培养，分离出致病菌有参考价值。,五、并发症和后遗症,1、硬脑膜下积液:婴儿多见，肺炎链球菌和流感杆菌性脑膜炎多见特点：长期发热，脑脊液检查好转而体温持续不退，或体温下降后再升高者。 前囟持续隆起，或前囟转为正常后又复隆起者，头围增大者反复惊厥、呕吐等，或症状好转后，又重复出现 通过CT显协诊 脑膜下穿刺放液：液体2ml，蛋白定量0.4g/L，红细胞100万 106/L，可确诊。,2、抗利尿激素异常分泌综合征（脑性低钠血症） 炎症累及下丘脑和垂体后叶，抗利尿激素分泌上升，低钠血症。血浆渗重压下降，脑水肿加重，意
13、识障碍加重，昏迷，惊厥,3、脑室管膜炎： 多见于诊断不及时的G-菌感染者。患儿发热不退，抽搐频繁，进行性颈项强直甚至角弓反张。确诊依赖侧脑室穿刺查脑脊液 如WBC50106/L，糖1.6mmol/L,或蛋白质400mg/L时，可确诊。,4、脑积水炎性渗出物阻碍脑脊液循环导致脑室扩大而形成 交道性或非交道性脑积水。 5、其他神经功能障碍失聪，耳聋，继发性癫痫和智力障等。,诊断,1、患儿有呼吸道或其他感染如上感、肺炎、骨髓炎或败血症同 时伴神经系统异常症状体征者应查脑脊液。 2、有头皮、头颅创伤骨髓炎同时伴神经系统异常症状体征者。 3、婴儿不明原因持续发热，经一般治疗无效。 4、婴儿初次高热惊厥，
14、而不能用一般高热惊厥解释者。 对以上情况应做腰穿查脑脊液 腰穿忌禁症 颅内压明显增高 穿刺点皮肤感染 严重心肺功能受累和休克,鉴别诊断应与 病毒性脑炎 结核性脑炎 隐球菌性脑炎 鉴别,情况 正常 化脑 结脑 病脑 隐球菌性脑炎压力kp 0.691.96 高 高、阻塞时低 正常或升高 高或很高外观 清 混浊 微浑、毛玻璃样 清亮、个别微浑 微浑、毛玻璃 潘氏 + + + + WBC 010 数百数千 数十数百 正常数百 数十数百 106 儿婴020 多核为主 淋巴为主 淋巴为主 淋巴为主蛋白 0.20.4 增高 增高 正常 增高 定量g 新生儿0.21.2 或明显增高 或明显增高 或轻度增高 或明显增高糖 mmol/L 2.84.5 明显降低 明显降低 正常 明显降低氯化物 117127 多数降低 多数降低 正常 多数降低 mmol/L 其他 涂片革兰氏染色 簿膜涂片抗酸 特异性抗体阳性 涂片墨汁染色培养可找到病菌 染色可有抗酸菌 培养可找到病菌,
