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1、卒中后癫痫的诊断和治疗,大纲,定义 流行病学 危险因素 致痫机制 癫痫发作与卒中预后 治疗 文献研究,定义与概念,卒中和癫痫是神经科的最常见疾病 卒中是老年人癫痫发作最常见的原因 卒中后癫痫的诊断、治疗存在分歧,定义与概念,卒中 癫痫发作 癫痫 早期癫痫发作 迟发性癫痫发作 卒中后癫痫,根据发作出现的时间可分为早发性和迟发性痫性发作过去文献标准：2周为界ILAE推荐：7天为界 各国或各研究中心的时间划分不一，从卒中后2天到30天不等，多以卒中后14-15天作为划分早发性和迟发性痫性发作,Jose M. Ferro and Francisco Pinto. Poststroke Epilepsy
2、. Drugs Aging 2004; 21 (10): 639-653,流行病学,卒中是成人症状性癫痫的首要病因，占所有病因的11% 有1/3的新诊断老年人群癫痫发作或癫痫与卒中相关 卒中可使癫痫发作的发生率增加23-35倍，而进展为卒中后癫痫的风险比同年龄普通人群要高17倍,脑梗塞 38.0%,原因不明32.6%,其他 12.3%,动脉粥样硬化 8.3%,脑外伤 6.9%,出血 2.0%,Rowan AJ et al. Neurology 2005; 64: 1668-73,老年患者中癫痫的病因,卒中是1/3老年癫痫的直接 病因,卒中引起的癫痫发生率为7%-14%,卒中是成人癫痫的首位病因
3、,危险因素,卒中类型 出血性卒中、大脑静脉血栓形成和蛛网膜下腔出血导致的ES的发生率明显偏高 心源性脑梗死后出现癫痫发作的风险要高于其他类型的缺血性卒中 卒中部位 皮质卒中 腔隙性脑梗死 脑叶,危险因素,卒中严重程度 与病情有关，特别是意识早发性和迟发性癫痫发作 早发性卒中前病史 高胆固醇血症能够减少卒中后ES，而卒中前痴呆患者脑梗死后发生迟发性癫痫发作的风险显著增高,卒中病灶部位与癫痫,颞叶 41 % 顶叶 41 % 枕叶 22 % 额叶 12 % 岛叶 10 % 深部 3.7 %,皮质 57.4 % 皮质下 42.6 %一个脑叶 37.6 % 多个脑叶 62.4 %,以颈内动脉的供血区多见
4、,致痫机制,卒中后痫性发作的病理机制,是并发症，也是后遗症 发病机理尚未完全阐明，一些假设: 神经递质变化 细胞间离子的变化 血管再通 含铁血黄素的沉积 卒中部位 ,*Garzia Marciani M, Santone G, Sancesario G, et al. Epileptic activity following 10 minute cerebral ischemia in Mongolian gerbils: an lectrophysiological study. Neurosci Lett 1990;112: 48-53,迟发性痫性发作的病理机制,1正常神经元被胶质细胞取代
5、,神经兴奋性持续异常,2异常疤痕的形成,1神经轴索的重新组织,2GABA抑制通路的丧失,3谷氨酸受体比例的改变,3皮质神经元含铁血黄素的存在,4其他,自由基形成 细胞膜的去极化 胆固醇水平,与外伤后脑膜组织瘢痕引起的痫性发作相似,（出血性卒中后痫性发作的发生率高与缺血性卒中）,痫性发作,1,2,3,4,离子/递质变化,对象: 卒中后局灶性运动性痫性发作的患者方法: 以经颅磁刺激*(Transcranial magnetic stimulation)来测量静止期的长短结果:静止期明显缩短，可能部分地与功能性或结构性GABA能神经元损害有关,离子/递质变化 Kessler KR 的研究,*Kess
6、ler KR, Schnitzler A, Classen J, et al. Reduced inhibition within primary motor cortex in patients with poststroke focal seizures. Neurology 2002; 59: 1028-33,神经元 缺血缺氧,兴奋性氨基酸 释放 重摄取,谷氨酸,兴奋性氨基酸毒性作用,痫性发作,离子/递质变化,血肿对脑组织的直接破坏 血液成分的直接刺激 继发性血管痉挛 脑水肿,痫性发作,与缺血性卒中相似,含铁血黄素在出血部位及其周围脑组织沉积,出血性卒中所特有,痫性发作,含铁血黄素沉积,
7、慢性严重颅外颈动脉狭窄灌注不足,大脑半球内小动脉自动调节功能失调、慢性扩张,血管周围感觉神经释放血管活性神经肽,血管再通后这些小动脉不能收缩,痫性发作,血管再通,海马全脑的低灌注也导致痫性发作，尤其如海马等癫痫起源区对缺血尤其敏感 缺血半影区缺血半影区在癫痫发作中所起的作用尚未明确，可能与生化改变导致缺氧后去极化有关,低灌注,Devuyst G等发现，卒中后痫性发作患者的血清胆固醇明显低于非痫性发作患者，因此推测： 高胆固醇对防止痫性发作及继发性缺血起到保护作用？ 痫性发作导致低胆固醇血症？,其它研究,Devuyst G， Prodromal and early epileptic seizu
8、res in acute stroke: does higher serum cholesterol protect? Neurology 2003 Jul 22; 61 (2), pp. 249-52,癫痫发作与卒中预后,痫性发作是否影响卒中的预后？,卒中后痫性发作对卒中预后的影响尚存争议，不同病理资料结果不同大多数的研究没有发现早发性或迟发性痫性发作对卒中后患者的致残率或死亡率有显著的影响,痫性发作不利于卒中预后的因素,痫性发作 死亡癫痫持续状态 卒中死亡率增高长期的局灶性运动性癫痫,先前运动缺损的进一步恶化,早发性痫性发作对卒中预后的影响,早发性痫性发作者预后较好，推测早发性痫性发作与存
9、在较大的半暗带有关SAH患者中早发性痫性发作常预示迟发性痫性发作且预后差血管再通的痫性发作有自限性，远期预后与颅内出血有关,治 疗,治 疗,治疗时机：预防用药？何时开始治疗？ 如何治疗（疗效、安全性、药物相互作用、老年人的生理特点）？ 停药？,卒中患者不应给予预防性AED治疗,1999 Broderick JP et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing g
10、roup of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 2003 Adams Jr HP et al. Stroke Council of the American Stroke Asoociation. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: a scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke 20
11、03 Hack W, et al. European Stroke Initiative recommendations for stroke management: update 2003. Cerebrovasc Dis 2006. Kwan J, Guenther A. Antiepileptic drugs for the primary and secondary prevention of seizures after intracranial venous thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2005 Naidech AM et al.
12、Phenytoin exposure is associated with functional and cognitive disability after subarachnoid hemorrhage. Stroke,卒中后第一次癫痫发作后开始治疗,2005 Marson A et al. Medical Research Council MESS Study Group. Immediate versus deferred antiepileptic drug treatment for early epilepsy and single seizures: a randomised
13、controlledtrial. Lancet. 1992 Chandra B. First seizure in adults: to treat or not to treat. Clin Neurol Neurosurg 1993 Randomized clinical trial on the efficacy of antiepileptic drugs in reducing the risk of relapse after a first unprovoked tonic-clonic seizure. First Seizure Trial Group (FIR.S.T. G
14、roup). Neurology 1996. Gilad R et al. Early treatment of a single generalized tonic-clonic seizure to prevent recurrence. Arch Neurol 2000. Das CP. Risk of recurrence of seizures following single unprovoked idiopathic seizure. Neurol India. 2006 Ryvlin P. When to start antiepileptic drug treatment:
15、seize twice might not harm. Curr Opin Neurol,2005中国卒中指南及美国AHA缺血性卒中指南：不建议常规预防性使用AEDSAH患者预防性使用AED（苯妥英钠）导致神经功能及认知功能预后不良,不建议常规预防性使用AED,是否常规预防性使用AED？,单次的早发性痫性发作,应考虑： 癫痫持续状态的危险性。 早发性痫性发作的患者发生迟发性发作的危险性,早发性痫性发作,建议开始用药： 两次早发性痫性发作后 第一次长时间的痫性发作 癫痫持续状态,迟发性痫性发作,多数医生对第二次迟发性痫性发作的患者开始AEDs 也有在第一次迟发性痫性发作后即开始AEDs，因为这些
16、患者再次痫性发作的危险性增高,针对老年患者的理想AED,耐受性 - 无特应性不良反应 - 不改变体重效果 - 广谱 - 快速加量药代动力学 - 蛋白结合率低 - 线性(剂量 血浓度关系) - 非酶诱导剂或酶抑制剂 - 非肝脏代谢 - 有肠道外剂型,老年患者的理想AED,老年患者的理想AED,老年患者的理想AED,LEV在老年癫痫患者中的优势,皮疹 (SJS/TEN) 及其他特应性不良反应发生率低广谱方便使用/ 快速加量/ 使用第1天即可能有效药物相互作用风险小 - 无肝酶诱导/抑制 - 蛋白结合率低 - 只有微弱的被动药物相互作用有特殊情况下所需的静脉制剂,何时停药？,目前还未有成年人卒中后痫性发作的临床试和治疗证据 长期治疗 个人观念,
