《口腔学精品教学课件》口腔颌面部肿瘤

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1、口腔颌面部肿瘤,温州市人民医院 口腔科 林坚,重点与考点,熟悉口腔颌面部良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别、临床表现及治疗原则；对口腔癌前病变的认识及处理。 了解牙源性囊肿、发育性囊肿及潴留性囊肿的特点及处理。,第一节 概述,口腔颌面部肿瘤的特点：口腔颌面部是人体多种重要器官的集中区，解剖结构复杂，且组织发生来自多层胚叶，因此所发生的肿瘤具有 类型繁多、生物学特性各异， 易早期侵犯邻近重要器官，诸如眼、颅底、颈部的特点 牙源性和唾液腺源性肿瘤为口腔颌面部所特有的肿瘤。,口腔颌面部肿瘤的命名：根据发生部位、组织来源及生物学特性3方面，例如上唇血管瘤、下颌骨成釉细胞瘤、舌鳞状细胞癌、上颌骨肉瘤、恶性淋巴瘤等

2、等。根据这种临床命名法，可对该肿瘤有个总体的认识。,有些肿瘤虽为良性，但具有局部浸润性生长和恶变倾向，临床上称之为“交界性肿瘤”。例如成釉细胞瘤、多形性腺瘤、乳头状瘤等，对于这些肿瘤，必须采用正确的手术治疗方法。,口腔颌面部肿瘤的流行病学,口腔颌面肿瘤发病特点年轻化，女性发病上升，发病部位变化 病理复杂化，良性约70%、恶性约30%。,二、临床表现与诊断,早期发现、早期诊断、早期治疗是根治恶性肿瘤的关键。 在临床上，口腔颌面部恶性肿瘤易误诊为牙龈炎、损伤性溃疡、上颌窦炎、颌骨骨髓炎、结核等，从而使患者延误或失去治愈的机会。 首先要鉴别肿瘤与非肿瘤疾病；再鉴别肿瘤的良恶性。,良性肿瘤与恶性肿瘤的

3、鉴别,(一)、病史采集,重点应查询: 最初出现症状的时间、确切的部位、生长速度以及最近是否突然加速生长 这在临床上区分良性肿瘤与恶性肿瘤，以及确定晚期恶性肿瘤的原发部位大有帮助。遇有可疑症状，应抓住不放，不要忽视患者的任何一个主诉。,(二)、临床检查,望诊和触诊在临床检查中占重要位置。 望诊可以了解肿瘤的形态、生长部位、大小以及有无功能障碍。 触诊可以了解肿瘤的边界、质地、活动度以及与邻近组织的关系。 在颊部、口底、舌部等的深部肿瘤应进行双手触诊。,当怀疑是恶性肿瘤时，应常规对颈部淋巴结进行触诊检以判断淋巴结有无转移；应对患者全身重要脏器（以肺转移为主）进行检查，以排除肿瘤的远处转移。,(三)

4、影像学检查,X线检查：用以了解骨组织肿瘤的性质以及软组织肿瘤对骨组织的侵犯程度；恶性肿瘤应常规行胸部摄片，检查肺部有无转移。造影检查：如唾液腺造影，腔造影等均可协助决定肿瘤的性质、范围及为治疗提供参考。CT（ 计算机体层扫描片 ）、MRI(磁共振成像)和 DSA(数字减影血管造影片)对口腔颌面部深部肿瘤的诊断具有特殊意义。B型超声探测仪：对口腔颌面部囊性肿瘤和软组织肿瘤，能较准确地提示有无肿块及其大小。,下颌骨骨肉瘤伴全身多器官转移,口腔全景片,下颌骨骨肉瘤,颌骨CT扫描,下颌骨骨肉瘤,颌骨CT扫描,下颌骨骨肉瘤 肋骨转移,（四）穿刺及细胞学检查,细针吸取活检 对唾液腺或某些深部肿瘤，也可以用

5、6号针头行穿刺细胞学检查。鉴别良恶性准确率可达95，但对组织学类型难以确定。,(五)活组织检查,系从病变部位取一小块组织制成切片，在显微镜下观察细胞的形态和结构，以确定病变性质、肿瘤的类型及分化程度等。 这是目前比较准确可靠的、也是结论性诊断方法;但也不是绝对的，必须结合临床和其他检查方法综合分析，才能更正确地作出诊断。 恶性黑色素瘤不应作普通活检，至多可以采用冷冻活检，既有助于诊断又最大限度地减少医源性扩散。,(六)肿瘤标志物检查,随着生物化学、免疫学以及分子生物学、细胞工程学及遗传工程学等相应检测技术的发展，在恶性肿瘤的血液、尿或其他体液中发现了一些特殊的化学物质，这类物质通常以抗原、激素

6、、受体、酶、蛋白质以及各种癌基因等的形式出现，由于这些产物多由肿瘤细胞产生、分泌和释放，故被称为“肿瘤标志物”。,下颌骨骨肉瘤,三、治疗,树立综合治疗的观点，根据肿瘤的性质及临床表现，结合患者的身体情况，具体分析，确定采取相应的治疗原则与方法，制定一个比较合理的治疗计划。,(一)治疗原则,1.良胜肿瘤良性肿瘤通常以外科治疗为主，如为交界性肿瘤，应切除肿瘤周围部分正常组织，将切除组织作冷冻切片检查。如有恶变，则应扩大切除范围。2.恶性肿瘤应根据肿瘤的组织来源、生长部位、分化程度、发展速度、临床分期、患者的机体状况等，全面研究后再选择适当的治疗方法。,(二)治疗方法,1.手术治疗 目前治疗口腔颌面

7、肿瘤主要和有效的方法，适用于良性肿瘤或用放射线及化疗不能治愈的恶性肿瘤。对可能有颈淋巴结转移的恶性肿瘤，还应施行颈淋巴清扫术。 口腔颌面部恶性肿瘤手术失败的主要原因为局部复发和(或)远处转移。因此，在手术中应严格遵守“无瘤”操作。,无瘤操作原则,保持切除肿瘤手术在正常组织内进行； 避免切破肿瘤，污染手术野； 防止挤压瘤体，以免播散； 应行整体切除，不宜分块挖除； 对肿瘤外露部分应以纱布覆盖、缝包； 表面溃疡者，可采用电灼或化学药物处理，避免手术过程中污染种植； 缝合前应用大量低渗盐水及化学药物(5 % mg氮芥)作冲洗湿敷； 创口缝合时必须更换手套及器械； 为了防止肿瘤扩散，还可采用电刀，也可

8、于术中及术后应用静脉或区域性动脉注射化学药物。,2. 放射治疗目前除早期较小的、对放疗较敏感的肿瘤，以及淋巴、造血组织来源的肿瘤等可为放射线治愈外，对多数口腔颌面癌瘤来说，放疗均为综合治疗的一部分，可作术前放疗，亦可行术后放疗。术前放疗可达到缩小肿瘤，抑制肿瘤的快速生长，为手术创造条件；术后放疗则多用于手术不能彻底切除和有些易复发的癌瘤，以减少局部复发。,3.化学药物治疗对于中、晚期口腔颌面部恶性肿瘤，化疗作为综合治疗的一部分，通常是先用化学药物治疗，使肿瘤缩小后再手术，可增加手术治疗的机会，称为新辅助化疗或诱导化疗。 在临床应用中，鳞癌首选平阳霉素(PYM)、甲氨蝶吟(MTX )、顺铂(CD

9、DP)等，腺癌首选羟基喜树碱(HPT)、氟尿VQ(5-Fu)等。,4.生物治疗外科手术、放射治疗及化学治疗在头颈部癌瘤综合治疗中 的作用业已被公认和肯定，然而癌瘤的治疗并未因此而取得完全的成功。随着近年来分子生物学研究的进展，以调动机体本身的抗癌功能来达到临床治愈目的的生物疗法被普遍看好，并有望在不久的将来，成为治疗癌瘤的第4种常规方法。从广义来说，生物治疗包括免疫治疗、细胞因子治疗、基因治疗等。,5.综合序列治疗 为了提高肿瘤的治疗效果，对晚期肿瘤目前多倾向于综合治疗，或多学科治疗。因为任何一种治疗都是一分为二的，有其长处，也有其不足之处。综合治疗可以取长补短，互相补充，获得最好的效果，但必

10、须建立在具体分析的基础上。,小结,目前对口腔颌面部恶性肿瘤强调以手术为主的综合治疗，特别是三联疗法，即手术+放疗+化疗。 根据患者全身情况，针对不同性质的肿瘤和发展的不同阶段，有计划和合理地利用现有治疗手段，因人而异地制定出一个合理的个体化治疗方案；其特点是个体的、综合的、而且还应当是治疗方法排列有序的。为此，更准确地应是称为“综合序列治疗”。,四、口腔颌面部肿瘤的预防,(一)消除或减少致癌因素 (二)及时处理癌前病损 (三)开展防癌普查或易感人群的监测,癌前病变,白斑和红斑是口腔颌面部最常见的癌前病变。白斑的癌变率文献报告不等，低者不到1%，高者甚至可达60%。口腔扁平苔藓久治不愈者，特别是

11、糜烂型扁平苔藓应充分提高警惕。慢性溃疡，一月以上不愈者。,白斑,红斑,口腔扁平苔藓,第二节 口腔颌面部囊肿,一、软组织囊肿 1.皮脂腺囊肿2.皮样或表皮样囊肿3.甲状舌管囊肿4.腮腺囊肿,皮脂腺囊肿,皮脂腺囊肿主要为由皮脂腺排泄管阻塞，皮脂腺囊状上皮被逐渐增多的内容物膨胀而形成的潴留性囊肿。囊内为白色凝乳状皮脂腺分泌物。 【临床表现】常见于面部，小的如豆，大则可至小柑橘样。囊肿位于皮内，并向皮肤表面突出。囊壁与皮肤紧密粘连，中央可有一小色素点。临床上可以根据这个主要特征与表皮样囊肿作鉴别。 【治疗】手术切除。,皮样或表皮样囊肿,由胚胎发育时期残留于组织的上皮组织发展而来。 【临床表现】皮样或表

12、皮样囊肿多见于儿童及青年。皮样囊肿好发于口底和颏下区，表皮样囊肿好发于眼睑、额、鼻、眶外侧、耳下等部位。生长缓慢，呈圆形。囊肿表面的黏膜或皮肤光滑，囊肿与周围组织、皮肤或黏膜均无粘连，触诊坚韧而有弹性，似面团样。穿刺检查可抽出乳白色豆渣样分泌物，有时大体标本可见毛发。 【治疗】手术摘除。,口底皮样囊肿,甲状舌管囊肿,胚胎至第6周时，甲状舌管自行消失，在起始点处仅留一浅凹即舌盲孔。如甲状舌管不消失时，则残存上皮分泌物聚积，形成先天性甲状舌管囊肿。【临床表现】甲状舌管囊肿多见于1一10岁的儿童。囊肿可发生于颈正中线，自舌盲孔至胸骨切迹间的任何部位，但以舌骨上下部为最常见。囊肿生长缓慢，呈圆形。质软

13、，边界清楚，与表面皮肤及周围组织无粘连。位于舌骨以下的囊肿，多与舌骨体粘连，故可随吞咽及伸舌等动作而移动。 【治疗】手术切除，手术的关键是，除囊肿或瘘管外，一般应将舌骨中份一并切除。 否则容易复发。,腮腺囊肿,鳃裂囊肿多数认为系由胚胎鳃裂残余组织所形成。【临床表现】鳃裂囊肿常位于颈上部，大多在舌骨水平，胸锁乳突肌上1/3前缘附近。肿块大小不定，生长缓慢。患者无自觉症状，如发生上呼吸道感染后可以骤然增大，则感觉不适。鳃裂囊肿穿破后，可以长期不愈，形成鳃裂瘘。【治疗】根治的方法是手术彻底切除，如遗留残存组织，可导致复发。,颌骨囊肿,【临床表现】 囊肿多见于青少年。初期无自觉症状。若继续生长，骨质逐

14、渐向周围膨胀，则形成面部畸形，根据不同部位可出现相应的局部症状。【诊断】x线检查对诊断有很大帮助。囊肿在x线片上显示为一清晰圆形或卵圆形的透明阴影，边缘整齐，周围常呈现一明显白色骨质反应线，但角化囊肿中有时边缘可不整齐。【治疗】手术治疗,颌骨囊肿,根尖囊肿,始基囊肿,牙源性角化囊肿,含牙囊肿,牙源性颌骨囊肿,不同的来源,根尖囊肿,含牙囊肿,角化囊肿,颌骨囊肿,球上颌囊肿,鼻腭囊肿,鼻唇囊肿,正中囊肿,不同部位,非牙源性囊肿 （发育性囊肿）,球上颌囊肿,正中囊肿,第三节 良性肿瘤和瘤样病变,色素痣,1.皮内痣：为大痣细胞分化而来，是更成熟的小痣细胞，并进人真皮及其周围结缔组织中。 2.交界痣：痣

15、细胞在表皮和真皮交界处，呈多个巢团状，边界清楚，分布距离均匀;每一巢团的上一半在表皮的底层内，下一半则在真皮浅层内。这些痣细胞为大痣细胞，色素较深。恶性黑色素瘤多来自交界痣。 3.复合痣：在痣细胞进人真皮的过程中，常同时有皮内痣和残留的交界痣，为上述两型痣的混合形式。,牙龈瘤,牙龈瘤来源于牙周膜及颌骨牙槽突结缔组织的非真性肿瘤。 【临床表现】牙龈瘤女性较多，以青年及中年人为常见。多发生于牙龈乳头部。肿块较局限，呈圆或椭圆形。大小不一。一般生长较慢，但在女性妊娠期可能迅速增大。被咬伤时发生溃疡、伴发感染。随着肿块的增长，可以破坏牙槽骨壁；X线摄片可见骨质吸收牙周膜增宽的阴影。牙可能松动、移位。

16、【治疗】可在局麻下手术切除。切除必须彻底，否则易复发。一般应将病变所涉及的牙同时拔除。,良性肿瘤,骨化纤维瘤,成釉细胞瘤,血管瘤,脉管畸形,神经纤维瘤,良性肿瘤,（一）成釉细胞瘤,【临床表现】 成釉细胞瘤多发生于青壮年，以下颌骨体及下颌骨角部为常见。生长缓慢，逐渐发展可使颌骨膨大，造成畸形，左右面部不对称。 如肿瘤侵犯牙槽突时，可使牙松动、移位或脱落； 肿瘤表面常见有被对牙合牙造成的压痕，如果咀嚼时发生溃疡，可能造成继发性感染而化脓、溃烂、疼痛。 当肿瘤压迫下牙槽神经时，患侧下唇及颊部可能感觉麻木不适。 如肿瘤发展很大，骨质破坏较多，还可能发生病理性骨折。,成釉细胞瘤,成釉细胞瘤,【诊断】根据病史、临床表现、X线特点，可作出初步诊断。典型成釉细胞瘤的X线表现呈蜂房状，可形成多房性囊肿样阴影，单房比较少。成釉细胞瘤因为多房性及有一定程度的局部浸润性，故囊壁边缘常不整齐、呈半月形切迹。在囊内的牙根尖可有不规则吸收现象。 【治疗】手术治疗。因成釉细胞瘤有局部浸润周围骨质的特点，需将肿瘤周围的骨质至少在0. 5cm处切除。否则，治疗不彻底将导致复发；而多次复发后又可能变为恶性,