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1、脊髓损伤的康复,1,脊柱,功能：支撑躯干，保护脊髓 33个椎骨 颈椎7个 胸椎12个 腰椎5个 骶椎5个（） 尾椎4个（） 23个椎间盘,神经康复学习班,青医附院康复医学科主办,2,脊髓,功能：神经活动的上传下达 30个节段，长45厘米 颈髓8节 胸髓12节 腰髓5节 骶髓5节,神经康复学习班,青医附院康复医学科主办,3,脊髓横断面及结构,白质：神经传导束，包绕在中央灰质周围。 灰质：神经细胞体，前角-运动神经细胞，后角-感觉神经，内侧和外侧-中间神经元，胸段脊髓包括交感神经元。,神经康复学习班,青医附院康复医学科主办,4,交感神经节,睫状神经节,翼腭神经节,耳神经节,下颌下神经节,腹腔神经节
2、,肠系膜下神经节,肠系膜上神经节,神经康复学习班,青医附院康复医学科主办,5,神经终板,神经康复学习班,青医附院康复医学科主办,6,脊髓血供特点,神经康复学习班,青医附院康复医学科主办,7,脊髓损伤的常见原因,创伤： 骨折:交通事故、坠落、矿难 枪伤、刀伤 挥鞭样损伤 发生率:美国20-45/百万，中国北京68 /百万 疾病： 感染性：脊髓炎等 血管性：动脉炎、静脉炎等 占位性：肿瘤、椎间盘突出等 退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等,神经康复学习班,青医附院康复医学科主办,8,即刻损伤,中央灰质出现小出血点 逐渐向外延伸并相互融合 从灰质中间延伸到白质的部分,神经康复学习班,青医附院康复医
3、学科主办,9,继发性损伤,血压降低+局部血管收缩及破坏 受伤组织血流下降-局部缺血 神经毒性物质 氧自由基 磷脂酶 蛋白酶 血管活性物质,神经康复学习班,青医附院康复医学科主办,10,细胞改变的时间窗,损伤后几分钟-血管内皮细胞损伤-水肿 损伤后12小时-巨噬细胞浸润等炎性反应 损伤后72小时-炎性反应达到高峰,2018/10/7,青医附院康复医学科主办,11,细胞死亡过程,巨噬细胞吞噬细胞碎片 引起反应性神经胶质细胞增生 中央坏死区域囊性分解 神经元坏死 轴突变性/分解 损伤较轻部位轴突出现脱髓鞘病变,2018/10/7,青医附院康复医学科主办,12,脊髓再生,完全性脊髓损伤后脊髓神经不能再
4、生 顿挫(stunning)： 冬眠(hibernating)： 脊髓细胞有可能在一段时间之后恢复功能，造成脊髓损伤后各种复杂的功能预后情况,2018/10/7,青医附院康复医学科主办,13,压缩性骨折稳定性标准,脊柱后凸小于20 侧屈小于10 椎体高度压缩小于50%,2018/10/7,青医附院康复医学科主办,14,脊髓损伤定义,损伤程度 完全性 不完全性 损伤平面 截瘫 四肢瘫,2018/10/7,青医附院康复医学科主办,15,SCI损伤程度评判标准,-完全性损害。 骶段无任何感觉运动功能 -不完全性损害。神经平面以下（包括骶段）存在感觉功能，但无运动功能 -不完全性损害。神经平面以下存在
5、运动功能，并且大部分关键肌的肌力3级 -不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，且大部分关键肌的肌力级 -正常。感觉和运动功能正常,2018/10/7,青医附院康复医学科主办,16,不完全损伤,存在骶段保留： 脊髓骶段保留部分感觉和运动功能 骶部感觉-肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门感觉 运动功能-肛门外括约肌自主收缩,2018/10/7,青医附院康复医学科主办,17,完全损伤,无骶段保留,2018/10/7,青医附院康复医学科主办,18,脊髓休克,脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失 持续时间一般为1-2周，偶有数月之久 不意味完全性损伤 此期间无法对损害程度作出正确的评估 脊髓休克消退以
6、后中枢神经系统实质性损害才能表现 脊髓休克不是预后征象,2018/10/7,青医附院康复医学科主办,19,判断脊髓休克的指标,球-肛门反射（bulbocavernosus reflex） 刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括约肌反射性收缩 该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束,2018/10/7,青医附院康复医学科主办,20,部分保留区,仍保留部分神经支配的最低神经平面、皮区和肌节 记录身体两侧的部分保留区域的受累平面 本术语只用于完全性损伤,2018/10/7,青医附院康复医学科主办,21,神经根逃逸（nerve root escape）,指完全性颈髓或腰髓损伤患者，损伤平面之上脊髓神经根损
7、伤逐步恢复，从而出现神经损伤平面“下移”的假象。 脊髓损伤至某神经节段并涉及到上一节段的神经根 该神经根的功能丧失 表现为外周神经损伤的特征 同时有可能逐步得到恢复,2018/10/7,青医附院康复医学科主办,22,临床综合症-中央束综合症 （central cord syndrome）,常见于脊髓血管损伤 血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散 上肢运动神经偏于脊髓中央 下肢运动神经偏于脊髓外周 造成上肢神经受累重于下肢 患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹,2018/10/7,青医附院康复医学科主办,23,脊髓血供特点,2018/10/7,青医附院康复医学科主办,24,临床综合
8、症-半切综合症 （Brown-sequard syndrome）,常见于刀伤或枪伤 脊髓损伤半侧 温痛觉神经在脊髓发生交叉- 损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失 对侧温痛觉丧失,2018/10/7,青医附院康复医学科主办,25,临床综合症-前束综合症 （anterior cord syndrome）,脊髓前部损伤 损伤平面以下运动和温痛觉丧失 本体感觉存在,2018/10/7,青医附院康复医学科主办,26,临床综合症-后束综合症（posterior cord syndrome）,脊髓后部损伤 损伤平面以下本体感觉丧失 运动和温痛觉存在 此症最为少见,2018/10/7,青医附院康复医学科主办,27
9、,临床综合症-脊髓圆锥综合症（conus medullaris syndrome）,脊髓骶段圆锥损伤和椎管内腰神经损伤 膀胱、肠道和下肢反射消失 偶尔可以保留骶段反射 （球肛门反射和排尿反射）,2018/10/7,青医附院康复医学科主办,28,临床综合症-马尾综合症 （cauda equina symdrome）,椎管内腰骶神经根损伤 引起膀胱、肠道及下肢反射消失 不规则神经平面 疼痛常见、显著 大小便失禁,2018/10/7,青医附院康复医学科主办,29,临床综合征-脊髓震荡 （spinal concusion）,暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失 见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线
10、检查阴性的患者 脊髓没有机械性压迫/解剖损害 脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致 缓慢恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退 病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛,2018/10/7,青医附院康复医学科主办,30,神经平面,脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段 左侧感觉节段、左侧运动节段 右侧感觉节段、右侧运动节段,2018/10/7,青医附院康复医学科主办,31,神经平面评估,关键肌(key muscle) 关键点(key point)。 采用积分方式-严重程度横向比较,2018/10/7,青医附院康复医学科主办,32,感觉关键点,身体两侧各28对皮区关键点 检查：针刺觉和轻触觉 缺失；障碍 (
11、部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏;正常；无法检查 正常者两侧感觉总积分为112分 选择项目位置觉和深压痛觉，查左右侧食指和拇指,2018/10/7,青医附院康复医学科主办,33,感觉关键点,2018/10/7,青医附院康复医学科主办,34,感觉关键点,2 枕骨粗隆 3 锁骨上窝 4 肩锁关节的顶部 5 肘前窝的外侧面 6 拇指 7 中指 8 小指,2018/10/7,青医附院康复医学科主办,35,感觉关键点,1 肘前窝的尺侧面 2 腋窝 3 第三肋间 4 第四肋间(乳线) 5 第五肋间(在4与6之间) 6 第六肋间(剑突水平),2018/10/7,青医附院康复医学科主办,36,感觉关键点,7
12、第七肋间(6与8之间) 8 第八肋间(7与9之间) 9 第九肋间(8与10之间) 10 第十肋间(脐水平) 11 第十一肋间(1012之间) 12 腹股沟韧带中部,2018/10/7,青医附院康复医学科主办,37,感觉关键点,1 12 与2 之间上1/3处 2 大腿前中部 3 股骨内上髁 4 内踝 5 足背第三跖趾关节,2018/10/7,青医附院康复医学科主办,38,感觉关键点,1 足跟外侧 2 腘窝中点 3 坐骨结节 4-5 肛门周围(作为一个平面),2018/10/7,青医附院康复医学科主办,39,运动损伤平面,最低的正常运动平面 身体两侧可以不同 每个节段的神经根支配一块以上肌肉 大多
13、数肌肉受一个以上神经节段支配 肌力为级的关键肌确定运动平面 该平面以上的关键肌肌力必须正常,2018/10/7,青医附院康复医学科主办,40,关键肌,神经定位 可在仰卧位检查 运动平面积分：增加评估可比性 肌力0-5分，然后将所得的分值相加 正常者两侧总积分为100分,2018/10/7,青医附院康复医学科主办,41,上肢关键肌,C5 屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌) C6 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌) C7 伸肘肌(肱三头肌) C8 中指屈指肌(指深屈肌) T1 小指外展肌(小指外展肌),2018/10/7,青医附院康复医学科主办,42,下肢关键肌,L2 屈髋肌(髂腰肌) L3 伸膝肌(股四头肌
14、) L4 踝背伸肌(胫前肌) L5 长伸趾肌(趾长伸肌) S1 踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌),2018/10/7,青医附院康复医学科主办,43,腱反射与脊髓节段相应的反射弧,C5 ： 肱二头肌反射 C6 ： 旋后肌反射 C7 ： 肱三头肌反射 L3 ： 股四头肌反射 S1 ： 腓肠肌反射 S2-4： 球肛门反射,2018/10/7,青医附院康复医学科主办,44,脊髓损伤的直接后果,运动障碍-关节功能障碍,不能活动 感觉障碍-感觉丧失或感觉异常 自主神经功能障碍-大小便控制障碍,性功能障碍,2018/10/7,青医附院康复医学科主办,45,脊髓损伤的间接结果,压疮 挛缩 疼痛 感染 结石 异位骨
15、化 心理障碍,派,派,2018/10/7,青医附院康复医学科主办,46,压疮处理,去除诱因：压力、剪力、潮湿、营养不良、循环不良、感觉障碍 疮口处理：湿-半湿生理盐水敷料 理疗：紫外线、红外线。,2018/10/7,青医附院康复医学科主办,47,2018/10/7,青医附院康复医学科主办,48,脊髓损伤的康复机制,不能“痊愈”不等于功能不能恢复 神经再生 “冬眠”神经细胞苏醒 功能代偿 功能替代,2018/10/7,青医附院康复医学科主办,49,脊髓损伤的康复途径,功能训练（改善提高） 提高肌肉收缩力量 改善关节活动 提高膀胱功能 代偿适应 矫形器应用 清洁导尿 拐杖：腋杖、肘杖、手杖 轮椅,2018/10/7,青医附院康复医学科主办,50,康复治疗内容,康复护理 物理治疗 主动功能训练 理疗 作业治疗 矫形器应用 中国传统康复治疗 心理治疗,2018/10/7,青医附院康复医学科主办,51,2018/10/7,青医附院康复医学科主办,52,脊髓损伤的预后,胸：上胸部损伤者用长腿矫形器扶拐短距离步行,生活大部自理。下胸部损伤者用长腿矫形器扶拐步行，生活基本自理 腰：短腿矫形器步行,部分患者可以不用拐,生活全部自理。 骶：步行无显著障碍,可以恢复全日工作,
