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1、急性冠脉综合征的急救及护理,郑大一附院急诊科 王蕾,ACS的定义及分类,3,急性冠脉综合征（ACS）,急性冠脉综合征（ Acute coronary syndrome）是指在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征。其主要包括不稳定心绞痛(Unstable Angina Pectoris ，UA)、非ST段抬高性心梗(Non-ST-Elevated Myocardial Infarction， NSTEMI)及ST段抬高性心梗(ST-Elevated Myocardial Infarctio
2、n， STEMI) 。,冠心病以往的分类(1979年）,心绞痛 稳定性心绞痛不稳定心绞痛心肌梗死 非ST段抬高性心梗ST段抬高性心梗隐匿型或无症状型冠心病 缺血性心肌病 猝死,急性冠脉综合征,共同的病生基础 不稳定斑块,慢性冠脉病,ACS的病因及病理生理学,ACS病因,年龄：男性45岁、女性55岁 饮食：长期高盐、高脂、高糖饮食 代谢综合征：同时存在腹型肥胖、高血压、高血糖、高血脂-均可以作为冠心病发病的独立危险因素 长期吸烟、肥胖及不运动、遗传因素、高半胱氨酸血症、感染/炎症因素,ACS病理生理-斑块形成及不稳定化,The Vulnerable Plaque,Reproduced with
3、permission from Falk E, et al. Circulation. 1998;92:657-671.,Large Lipid Core,Thin Fibrous Cap,ACS的病理生理,Plaque Rupture,Platelet Aggregation,Platelet Activation,Platelet Adhesion,Thrombosis,Partial occlusion,Complete occlusion,UA and NSTEMI,STEMI,血小板血栓,纤维蛋白血栓,常见冠脉闭塞和相应的心肌受损部位,冠状动脉前降支-左室前壁、心尖部、下侧壁、前间壁
4、和二尖瓣前乳头肌梗死 左冠状动脉回旋支-左室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左心房梗死，可能累及房室结 右冠状动脉-心室膈面（下壁）、后间膈和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结 左冠状动脉主干-左心室广泛梗死,ACS的临床表现及辅助检查,ACS临床表现,典型劳力性心绞痛的症状： 胸痛发作的诱因：过度体力活动、情绪激动、饱食；部位：心前区或胸骨后中下段，性质：压榨样疼痛，闷痛，喉部紧缩感，向左肩背部左上臂内侧放射等；伴随症状：大汗淋漓、濒死感；缓解方式：休息后或舌下含服硝酸甘油5分钟内急性冠脉综合征特点：较其既往发作更频繁且剧烈，对硝酸甘油反应变差，持续时间长或持续不缓解 疼痛的部位及性质与
5、一般心绞痛类似 心梗患者疼痛剧烈，部分患者可有濒死感，伴大汗淋漓、恶心呕吐、焦虑紧张，硝酸甘油治疗无效或者效果差 少见症状-突然意识模糊、意识丧失、极度虚弱感、心律失常、不明原因的血压下降,ACS体征,新发的心脏杂音-乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常 心音减弱-心尖搏动往往减低，或出现心尖周围区域异常搏动-室壁瘤 肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功能分级依据,前壁心梗,辅助检查：心电图,下壁心梗,辅助检查：心电图,心肌损伤标记物,心肌标记物的发展历史,1954年-1955年首次报道可采用血清谷氨酸转移酶（GOT）、乳酸脱氢酶（LDH）诊断心肌梗死； 1965年发现肌酸激酶（CK)及特异性更高的
6、同工酶（CK-MB)具有同样的诊断价值； 1980年世界卫生组织和世界心脏病命名委员会将CK、 CK-MB、 GOT、 LDH作为诊断AMI的重要指标，其中CK-MB被誉为诊断心肌损伤的“金标准” 90年代人们逐渐认识到肌红蛋白（MYO)和肌钙蛋白（cTn）在急性心梗的诊断价值，其中肌钙蛋白被认为是目前诊断心肌坏死的最佳标记物。,2007 ESC ACS Guideline,Troponins对于心肌损伤,较CK-MB有更好的敏感性和特异性 Troponins是预测AMI短期预后和长期预后最好的生化标记物 Troponins更高的敏感性使得部分CKMB阴性的NSTEM-ACS患者也能被检测出
7、Myoglobin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测两次间隔612小时Troponins的阴性结果才能筛除AMI,肌钙蛋白成为唯一推荐的生化标记物,肌钙蛋白的局限性,肌钙蛋白尤其是肌钙蛋白T是从肾脏排泄的，故肾功能不全的病人，肌钙蛋白也会 显著升高的，如患者同时伴有心梗，很难通过肌钙蛋白明确诊断； 肌钙蛋白代谢周期较长，心梗后24-48小时达高峰后，10-14天才能恢复正常，伴有心电图动态改变的肾功能不全的患者，很难在短期内观察出肌钙蛋白的动态演变，使肾功能不全合并心梗的患者诊断较困难； 肌酸激酶（CK）及同工酶CK-MB的重要性被重新强调-起病后4小时升高，16-24小时达
8、峰，3-4天恢复正常，其不受肾功能的影响，代谢周期较快，短期内可看出动态演变规律。 指标的联合应用：肌红蛋白最早期升高，特异性差，可结合肌钙蛋白及CK-MB，肾功能不全的病人主要看(CK、 CK-MB)结合肌钙蛋白肌红蛋白，三者可起到互补作用。,ACS辅助检查-其他可选项目,超声心动图-室壁运动异常、室壁瘤、瓣膜功能障碍 冠脉CTA：反映血管狭窄程度,ACS的诊断及并发症,急性冠脉综合征的诊断,1.典型的心肌缺血症状2.心电图新发的缺血表现，且呈动态演变（新发的ST-T改变或新发LBBB）或出现病理性Q波3.心肌损伤标记物及酶学的动态改变，心肌肌钙蛋白是首选的MI诊断的生物标志物4.影像学证实
9、新出现的心肌活力消失或新发的局部室壁活动异常,ACS 临床诊断流程,23,心梗常见并发症-心律失常,心律失常 室性心律失常：突出表现-室性早搏、室性心动过速、心室颤动、加速性室性自主心律 心房扑动、心房纤颤 窦性心动过缓、各种房室传导阻滞及室内传导阻滞等,心梗常见并发症-心源性休克,心源性休克：心输出量的下降以及在有足够的血容量的情况下出现组织低灌注 持续的低血压状态+循环不良体征 持续低血压状态（收缩压90mmHg持续30分钟以上），心指数下降（2.2 L/minm2），肺毛细血管楔压（PCWP）15mmHg 一旦发生其病死率可高达70 危险因素：高龄、住院时左室射血分数低下、大面积心肌梗死
10、、既往心肌梗死和糖尿病病史,心梗常见并发症-心功能不全,心功能不全急性肺水肿（多由大面积心梗引起） 心肌收缩力下降减弱 心肌顺应性降低 治疗过程中过多、过快输液 恶性心律失常 心脏室间隔破裂、乳头肌断裂导致的急性心瓣膜关闭不全,心梗常见并发症-心脏破裂,心脏破裂： AMI发病后第一周内 高龄、首次梗死、有高血压病史、无心绞痛病史、大面积梗死者心脏破裂的机会较高 脉搏、血压、意识突然丧失而心电图呈电机械分离或无脉性电活动、短时间内出现心包填塞、胸外按压无效往往短期内死亡,ACS的治疗及护理,ACS低危一过性胸痛30分钟，发作时ST段抬高1 mm，TnI及TnT明显升高，伴有心功能不全、心源性休克
11、、及恶性心律失常 、梗死后心绞痛，发作时mm，时间分钟，肌钙蛋白轻度升高。心绞痛持续时间可分钟；严重的可出现第音、新的或加重的奔马律，左心功能不全，心律失常，低血压，年龄岁。,ACS危险分层,急性冠脉综合征急救原则,吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪 检查：血常规、血凝、电解质、心肌损伤标记物等 抗血小板及抗凝治疗； 调脂稳定斑块； 硝酸酯类药物应用 再灌注治疗 静脉溶栓 急诊或择期PTCA 急诊或择期冠脉搭桥 对症治疗：心律失常、心衰、心源性休克,2013新指南重点放在3个方面,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪
12、犯血管,总缺血时间,出现症状,急救系统,医院,患者相关延迟,快速启动 EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG 直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟 快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟,转运时间,D2B，D2N时间,患者教育 识别心肌梗死症状 服用阿司匹林、硝酸甘油 联系急救系统,as soon as possible,FMC: first medical contact,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,STEMI的处理,A、一般处理,吸氧；持续心电、血压监测； 建立静脉通路；除颤仪床
13、旁备用； 卧位与活动控制；患者教育； 充分镇痛：硝酸甘油12片舌下含服，可35分钟内追加1次；吗啡510mg皮下注射或2.55mg静注，必要时重复； 保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘露醇80ml或适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶； 饮食少量多餐，清淡为主；,B、抗血小板治疗,抗血小板治疗是治疗中最有效的方法 目前主要有三种抗血小板药物环氧化酶抑制剂：阿司匹林受体拮抗剂：氯吡格雷血小板抑制剂：血小板b/a受体拮抗剂（如：替罗飞班、阿昔单抗、依替巴肽等）,B、抗血小板治疗,1、应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，马上给药（300mg，3D）并持续用药（50-325mg，常用量100m
14、g 1/日），主要不良反应为胃肠道出血，呈剂量依赖性。 2、阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应当使用氯吡格雷（玻力维），第一天300mg，以后75mg/d；或者抵克力得250mg，2/日，共一周，后改为250mg/d； 3、 静脉使用血小板Gpb/a受体拮抗剂。由于价格昂贵，国内尚不能常规使用；,C、抗心肌缺血治疗（一）,1、硝酸酯类： 作用机理：扩张外周血管、降低室壁张力而减少心肌耗氧，对冠脉也有扩张作用； 药物及用法：硝酸甘油510ug/min开始，以后每510min增加510ug/min；靶剂量：症状缓解或平均血压下降10%（高血压者下降25%），最高剂量100ug/min。症状缓
15、解者，持续静滴48h即可，以免产生耐药； 禁忌症：收缩压110次/min以及右室梗死的患者,C、抗心肌缺血治疗（二）,2、 -受体阻滞剂 作用机理：减慢心率、降低心肌收缩力而减少心肌耗氧，能降低AMI的病死率。 药物与用法：初始剂量和剂量调整应个体化。如倍他乐克，起始剂量6.25mg或12.5mg，2/日；目标剂量：100200mg/d或静息心率6070次/min，也可控制在55次/min左右。 禁忌症：肺水肿、不稳定的左心衰竭、低血压、支气管哮喘、严重的缓慢性心律失常。,C、抗心肌缺血治疗（三）,3、钙离子拮抗剂 作用机理：扩张动脉而降低后负荷，并通过扩张冠状动脉提高血流量，但无临床试验显示
16、降低病死率。 药物选择与用法：优先使用非二氢吡啶类，如地尔硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；维拉帕米不能与-受体阻滞剂合用。 适应症：-受体阻滞剂禁忌而上述治疗后仍有顽固性缺血者。,D、ACEI的应用,适应症：ST段抬高的前壁AMI或伴有左心功能不全（EF50%，无心衰表现，46周后停药；,再灌注治疗决策,STEMI欲行再灌注治疗患者,初诊于可行PCI医院,初诊于不能行PCI医院*,*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间 DIDO: door-in door-out FMC: first medical contact,DIDO时间30分钟,至导管室行直接PCI FMC-器械时间90分钟 （推荐I, 证据级别A）,至导管室行直接PCI FMC-器械时间越快越好，且120分钟 （推荐I, 证据级别B）,
