意识障碍讲课课件

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1、意识障碍,东方医院神经内科,Company Logo,正常的意识,能够清晰认识自我和周围环境 对外界刺激能够作出正确的反应，具有分析、综合、判断和推理等思维过程,Company Logo,意识的组成,意识的内容：记忆、思维、定向、情感等认知 意识的开关：激活大脑皮层，维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态特异性和非特异性上行投射系统,Company Logo,意识的反射弧,特异性投射系统,非特异性投射系统,中枢整合系统,传出神经,效应器,感受器,Company Logo,意识障碍,是患者对外界刺激的无反应状态，伴运动和感觉功能丧失，仅保留自主神经功能。,脑损害,环境改变,Company Lo

2、go,意识障碍,影响意识最重要的结构是脑干非特异性上行网状激活系统，损害则不能维持觉醒状态，出现意识障碍。 广泛弥漫的中枢整合机构即大脑皮质损害可引起意识水平低下，条件反射难以建立； 感受器、传出神经和效应器损害并不能导致意识障碍。,Company Logo,醒状昏迷,无动性缄默：患者主要表现安静卧床，缄默无语，四肢不活动，有睡眠觉醒周期，自主睁眼，有眼球追随活动，无意识和无目的且无表情，脑干上部或丘脑网状上行激活系统及前额叶-边缘系统损害 去皮层状态：自主睁闭眼或无目的的眼球活动，有觉醒与睡眠周期。患者上肢屈曲，下肢强制性伸直，四肢肌张力增高，深反射亢进，双侧病理证阳性大脑皮层广泛性损害,C

3、ompany Logo,持续植物状态,认知功能丧失，无意识活动，不能接受指令； 保持自主呼吸和血压 有睡眠觉醒周期 不能理解和表达语言 能自动睁眼或在刺激下睁眼 可有无目的性的眼球跟踪运动 丘脑下部及脑干功能基本保持 以上状态持续1个月以上者为持续植物状态,Company Logo,最低意识状态,对外界刺激几乎没有反应，但对自我和环境有断断续续的或有限的认知。 能重复简单的指令 对是/否问题可有手势或口头回答 简单言语可以理解 有目的的动作，偶尔可对外界刺激产生相关的活动或情感反应而不是简单的反射活动。,Company Logo,脑死亡,所有的脑功能不可逆终止是诊断脑死亡的必备条件 无反应：患

4、者对感觉输入包括疼痛和语言无反应 脑干反射消失：瞳孔光反射、角膜反射及咽反射消失，头眼反射和眼前庭手法不能诱发眼球运动 呼吸反射消失。 还需除外药物中毒、低温和内分泌代谢紊乱等。如患者有去大脑强直或去皮层强直发作都说明脑干功能仍然存在，不能诊断脑死亡,Company Logo,轻度意识障碍,意识模糊：往往突然发生，呈一过性，短暂性极轻度意识不清，表现迷惘和茫然感，恢复后定向力、注意力、记忆力和思维内容均正常，可有短暂的情感爆发，如哭泣、恐惧和不安等，常见于轻度脑震荡或心理创伤。 嗜睡状态：意识轻度障碍，大部分时间陷入睡眠，但唤醒后定向力基本完整，意识范围不缩小，注意力不集中，记忆稍差，如不继续

5、对答，很快入睡。 朦胧状态：意识范围缩小，病人可感知较大范围或粗糙轮廓的事物，但对其中细节感知模糊不清，就像在黄昏时看物体，只能看到大致的轮廓；定向力常有障碍，思维内容有变化，错觉较突出，幻觉少见。,Company Logo,中度意识障碍,混浊状态：定向力和自知力均差，思维凌乱，出现片段的不系统幻觉和妄想，以被迫害内容为主，情感反应紧张、不安、恐惧，有时高声尖叫，反射仍正常。 谵妄状态：定向力和自知力均差，注意力涣散；思维内容改变，常有丰富的错觉、幻觉，错视为主，形象生动逼真，可有恐惧情感反应，外逃或伤人行为，反射仍正常。,Company Logo,重度意识障碍,浅昏迷：对外界刺激无应答反应，

6、无思维内容，不能被唤醒，脑干反射存在，腱反射、病理反射可引出 中度昏迷：剧烈刺激可有防御反应，角膜反射减弱，瞳孔反射迟顿，眼球无转动 深昏迷昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失，生命体征不平稳,Company Logo,意识障碍的分级及鉴别要点,Company Logo,Glascow量表,Company Logo,病变定位,幕上结构病变：病程早期病史及症状体征常提示半球病变，病变扩展压迫间脑出现嗜睡，进而昏迷，出现颞叶沟回疝可出现动眼神经麻痹及中脑受压体征。 幕下结构病变：突发的昏迷伴有局灶性脑干受损体征强烈支持幕下病变 弥漫性脑病导致昏迷：通常无局灶性神经体征，除蛛网膜下

7、腔出血，无突然意识丧失病史常表现一段时间进行性嗜睡或谵妄，之后逐渐进入昏睡并最终昏迷。,Company Logo,脑干反射的定位诊断,Company Logo,脑干病变的定位诊断,Company Logo,Company Logo,昏迷患者的检查,病情危重，首先对症急救 同时进行详细的全身&神经系统检查以及必要的辅助检查 尽快明确病因&确诊 有效治疗,Company Logo,病史采集,昏迷发病过程&缓急，伴发症状&体征 昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷前有何疾病 外伤&药物毒物农药中毒史 引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别,Company Logo,昏迷患者一般检查,

8、高热-感染性或炎症性疾病体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量,1. 体温,Company Logo,缓慢有力: 颅内压增高过缓(40次/min): 房室传导阻滞心肌梗死过速: 休克心力衰竭高热甲亢危象不齐: 心脏病微弱无力: 休克内出血,2. 脉搏,昏迷患者一般检查,Company Logo,3. 呼吸,深快规律性呼吸: 糖尿病酸中毒浅速规律性呼吸: 休克心肺疾病药物中毒 潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing)大脑半球广泛损害表现或大或小过度呼吸, 间以短暂呼吸暂停 中枢神经源性过度呼吸中脑被盖部

9、病变,昏迷患者一般检查,Company Logo,长吸式呼吸吸23次, 呼1次, 或吸足气后呼吸暂停脑桥上部病变 丛集式呼吸频率幅度不一的周期性呼吸脑桥下部病变 共济失调式呼吸呼吸频率&时间不规律延髓下部损害,3. 呼吸,昏迷患者一般检查,Company Logo,A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸 B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸,昏迷患者一般检查,3. 呼吸-异常节律,Company Logo,C.脑桥上部病变-长吸式呼吸 D.脑桥下部病变-丛集式呼吸 E.延髓下部损害-共济失调式呼吸,昏迷患者一般检查,3. 呼吸-异常节律,Company Logo,过高-脑出血高血压脑病颅内压增高 过低

10、-脱水休克心肌梗死镇静药中毒,4. 血压,昏迷患者一般检查,Company Logo,5. 气味,酒味-急性酒精中毒肝臭味-肝昏迷苹果味-糖尿病酸中毒大蒜味-敌敌畏中毒氨味-尿毒症,昏迷患者一般检查,Company Logo,患者皮肤黄染,6. 皮肤粘膜,黄染: 肝昏迷药物中毒发绀: 心肺疾病等引起缺氧多汗: 有机磷中毒甲亢危象低血糖苍白: 休克贫血低血糖潮红: 高热阿托品类CO中毒大片皮下瘀斑: 胸腔挤压综合征,昏迷患者一般检查,Company Logo,望诊可见眶周淤斑或称浣熊眼(raccoon eyes)Battle征: 耳后乳突骨表面肿胀变色鼓膜血肿: 鼓膜后积血脑脊液鼻漏或耳漏: 颅

11、底骨折 触诊可证实凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀,浣熊眼,7. 头颅外伤体征,昏迷患者一般检查,Company Logo,常见于中枢神经系统 感染蛛网膜下腔出血 颅内高压症 但深昏迷时消失,8. 脑膜刺激征,昏迷患者一般检查,屈颈试验,克匿格(Kernig)征,布鲁津斯基(Brudzinski)征,Company Logo,昏迷患者神经系统检查,瞳孔一侧瞳孔散大固定-该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝双侧瞳孔散大固定-中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒一侧瞳孔缩小-Horner征如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞,瞳孔散大,瞳孔缩小,瞳孔散大,

12、1. 眼征,Company Logo,眼底有否视乳头水肿、出血 眼球位置可推测脑神经受损眼球内收&外展障碍指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪双眼球分离说明双动眼神经受损眼球内聚提示双外展神经受损,视乳头水肿,视乳头出血,昏迷患者神经系统检查,1. 眼征,Company Logo,定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度单侧或不对称性姿势反应, 对侧大脑半球或脑干病变健侧上肢防御反应, 病侧无可判断有无偏瘫面部疼痛表情可判断有无面瘫,2. 疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应,Company Logo,2. 疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,去大脑强直 常提示中脑功 能严重受

13、损, 脑功能障碍更严重,去皮层状态见于大脑皮层广泛受损,Company Logo,观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫偏瘫侧下肢常呈外旋位足底刺激下肢回缩反应差消失, 可见病理征坠落试验(扬鞭征): 将患者双上肢同时托举后突然放开, 任其坠落, 瘫痪侧上肢坠落较快 船帆征:呼气时面颊鼓起,吸气时陷入, 提示该侧面肌瘫痪,3. 瘫痪体征,昏迷患者神经系统检查,Company Logo,昏迷的鉴别诊断,脑卒中昏迷 中枢神经系统感染性昏迷 癫痫性昏迷 糖尿病昏迷 低血糖昏迷 尿毒症昏迷 肝性昏迷 肺性昏迷 中毒,Company Logo,预后,眼球活动是判断预后的重要指标，眼球运动消失对各种昏迷是预

14、后不良的凶兆 瞳孔对光反射，缺氧性脑病和急性脑血管病光反射消失2-3小时，预后很差，头外伤后对光反射消失应观察7-10天，一般以3日为限，如3天后对光反射仍不恢复，预后很差或至少遗留中重度残疾。 去大脑强直是一切昏迷患者的不祥之兆 昏迷时间，缺氧后脑病可昏迷3天，3天内清醒可望痊愈而无严重后遗症，心脏复苏后1小时内肢体对疼痛刺激有防御反应，可能完全恢复。缺血缺氧性昏迷持续24小时者生存困难。 脑电图,Company Logo,昏迷的处理原则,尽力维持生命体征 进行周密的检查，确定意识障碍的病因 避免各内脏尤其脑部进一步损害,Company Logo,具体措施,保持呼吸道通畅及足够的氧气输入 处理休克，维持血容量、血压 保持酸碱、渗透压及电解质平衡 治疗及预防感染和控制高热 脱水 控制癫痫 控制兴奋状态 营养支持 交代病情,Thank You !,,