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1、,哮喘急性发作 的病情评估及处理,哮喘急性发作概述 哮喘急性发作的病情评估 哮喘急性发作的防治,主要内容,病 例 报 告,男性，32岁 反复喘憋、咳嗽15年 经常打喷嚏、流清水样鼻涕 母亲、姐姐、姐姐的儿子均患哮喘 以前发作时使用沙丁胺醇气雾剂有效,2004年8月10日,发热、咳黄痰、喘憋加重3天 夜间不能平卧，到我院急诊就医,O/E： 端坐呼吸 大汗淋漓 语句不连贯 R 32次/分 两肺满布哮鸣音,该患者诊断是什么？,哮喘急性发作过敏性鼻炎,首选的治疗是哪一项？,首选的治疗是 A静点糖皮质激素 B静注或静点氨茶碱 C吸入糖皮质激素 D吸入2受体激动剂 E静点广谱抗生素,哮喘的分期,呼吸病学分
2、会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2008;31(3):177-185.,是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。,是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）,临床缓解期 (clinical remission),是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。,哮喘急性发作,定义 气促、咳嗽、喘息、胸闷突然发生或这些症状急剧加重，常有呼吸困难 以呼气流速下降为特征，通过肺功能(PEF或FEV1)评估可定量化和监测 常因接触变应
3、原、刺激物或呼吸道感染诱发。哮喘急性发作程度轻重不一 病情加重可在数小时或数天内出现 偶尔可在数分钟内即危急生命,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009,支气管哮喘急性发作:PEF显著降低,哮喘发作的诱因,室内、外变应原 室内、外空气污染 职业暴露 食物和食物添加剂 药物,急性上呼吸道感染 情绪应激 其他：鼻炎、鼻窦炎、胃食管返流、月经前等,Global Init
4、iative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009,频繁咳嗽，尤其在夜间 呼吸用力或气短 运动时感到十分疲劳或乏力 运动后感到胸闷或咳嗽 感到疲劳、易烦躁、心情不快或喜怒无常 PEF值降低 出现感冒样或过敏症状（打喷嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和头痛） 睡眠障碍,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009,哮喘发作早期预警征象,哮
5、喘急性发作概述 哮喘急性发作的病情评估 哮喘急性发作的防治,主要内容,哮喘急性发作时病情严重程度分级-1,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,哮喘急性发作时病情严重程度分级-2,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for a
6、sthma management and prevention. Updated 2009.,哮喘严重发作的临床特点,严重呼吸困难 肺部广泛高调哮鸣音,或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱，即所谓安静肺/静息肺 神志改变：烦躁疲乏或嗜睡 奇脉 严重呼气流速下降： 应用支气管舒张剂后PEF100升/分钟，或 30次/分，心率120次/分，有明显的“三凹征”，两肺哮鸣音响亮或者不能听到； 常有“肺性奇脉（puls paradoxus pulmonale)” 常规应用2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解，PEF45 mmHg, SaO290%,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 200
7、8,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,哮喘急性发作危及生命的症状体征,经测定PEF 35% 呼吸效率低，皮肤苍白黄萎，或呼吸动度减小 心搏徐缓或低血压 衰竭，焦虑或昏迷 SaO2 92% , PaO2 80%或个人最佳值，且疗效维持34 h），通常不需要使用其他的药物 如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服激素（泼尼松龙0.51 mg/kg或等效剂量的其他激素），必要时到医
8、院就诊,呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2008;31(3):177-185.,医院内哮喘急性发作治疗流程-1,初始病情评估病史、体检(听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、血氧饱和度监测、动脉血气分析，如果患者濒死),初始治疗吸氧，使血氧饱和度90（儿童95）雾化吸入短效2受体激动剂，每20分钟1个剂量，共1h若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素在急性加重的治疗过程中 禁用镇静剂,1小时后再次病情评估 必要时体检并检测PEF、血氧饱和度和其他试验,中度发作标准PEF：6080预计值或个人最佳值。体检：中度症状、辅
9、助呼吸肌活动 治疗：吸氧每60min吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物口服糖皮质激素若病情有改善，持续治疗13 h,严重发作标准具有濒于致死性哮喘的高危因素病史PEF70%预计值血氧饱和度90%（儿童95）,疗效不完全具有濒于致死性哮喘的高危因素体检正常：轻-中度体征PEF70%预计值或个人最佳值血氧饱和度没有改变,疗效不佳具有濒于致死性哮喘的高危因素体检异常：重度体征，嗜睡、意识模糊PEF45mmhgPaO2 60%预计值或个人最佳值口服或吸入药物维持治疗,家庭治疗继续吸入2受体激动剂必要时可考虑口服糖皮质激素考虑增加一种复合吸入制剂患者教育：正确服用药物检查行动计划密切进行医学随访,疗效不佳（
10、如上）：入住重症监护病房 6-12小时内疗效不完全(如上)：如果在6-12小时内无改善则考虑入住重症监护病房,改善,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,缓解哮喘急性发作的药物,糖皮质激素 2-受体激动剂 白三烯调节剂 茶碱 抗胆碱药物 抗IgE治疗,“理想的哮喘控制，不仅是对哮喘临床表现的控制，同时也是对哮喘炎症和病理生理特征的控制。证据显示，通过控制药物治
11、疗降低炎症水平，可以达到良好的临床控制并降低急性加重风险”, GINA 2011,达到并维持哮喘治疗目标需要 充分的抗炎治疗,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.,ICS： 目前治疗持续性哮喘最有效的抗炎药物,呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2008;31(3):177-185.,吸入糖皮质激素多环节 阻断炎症反应，发挥高效抗炎作用,谢灿茂.吸人性糖皮质激素治 疗哮喘的概况.国外医学内科学分册1997年第24卷第5期 林江涛等,哮喘防治新进展专题笔谈.人民卫生出版社 第1版.P133,速效2激动剂为哮喘 急性发作时首选支气管扩张剂,速效2激动剂吸入第1h内 1次/20min轻-中度：手揿式定量气雾剂第1h内 24喷/20min其后 轻度： 24喷/34h中度： 610喷/12h 沙丁胺醇：100g /喷 特布他林： 250g/喷,
