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1、失血性休克患者的分析及讨论,ICU xxx,失血性休克的定义,失血性休克是各种原因引起的血液或血浆急性大量丢失、而导致的有效循环血量与输出量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。,失血性休克为外科、妇科手术中的常见多发病，通常在迅速失血超过全身总血量的20%时，即可出现。具有病情急、出血多、死亡率高等特点，失血性休克的死亡率达32.6%-59.5%及时补充血容量，治疗其病因和制止其继续出血、失液是治疗休克的关键。我科救治成功一名此类病人，基本情况如下：,患者，男，33岁。因“外伤后全身多处出血伴神志不清7小时“入院：缘于入院7小时前患者于400米深矿井下作业时，矿井塌方致全
2、身多处外伤，全身多处出血（主要为头面部、四肢持续出血），伴有昏迷，被同事发现后急送当地医院，予以简单包扎处理及静脉滴注液体（具体不详）后，为求进一步治疗来我院急诊就诊。,入院查体:T：36.8，P：50 次/分，R：35次/分，BP：30/20mmHg。深昏迷状态。头面部弥漫血痂及黑色灰尘样物，散布大小不等，污染严重，不规则裂口，伴活动性出血。胸廓对称无明显畸形，散在皮肤擦伤及裂口，腹部平坦，散在皮肤擦伤裂口，阴囊处可见多处不规则裂口，挫伤严重。双侧大腿上2/3前内侧大面积及大腿中下1/3皮肤挤压、挫伤严重，呈暗灰色、广泛沾染泥沙样物，明显畸形、已无骨质支撑，广泛存在皮肤张裂，出血迅猛，肌肉、
3、筋膜及骨碎块外露。双膝以远色苍白，双侧足背、胫后动脉无搏动。,急诊积极给予大量输血、补液等纠正失血性休克，并急送手术室救治。在全麻下行“双下肢截肢、阴囊多处外伤清创缝合术”，术后患者病情危重，生命体不平稳，于2012-04-24 10:37转入我科。,入科时患者处于深昏迷状态，呼吸机辅助呼吸。入科查体：T：36.0，P：112次/分，BP：112/72mmHg,SPO2：100%。头部持续渗血，面部、上肢敷料包扎，双下肢截肢处敷料见较多血性渗血，右侧阴囊敷料包扎固定，外露部分红肿明显。双肺呼吸音粗糙，可见湿性罗音管。腹肌稍紧，腹部叩诊鼓音。,入科诊断：1失血性休克2全身多发伤3全身多发软组织挫
4、裂伤,入科后给予特级护理，报病危，重症监护、禁食水、留置胃管、持续胃肠减压、留置导尿。持续心电监护、呼吸机辅助呼吸。静脉输注悬浮红细胞、血浆、人血白蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原复合物等处理、乌司他丁、泮托拉唑等处理,急查动脉血气分析：PH ：7.44PCO2：41mmHgPO2 ：402mmHgNa+：152.0mmol/LK+ ：2.4 mmol/LCa2+ ：0.82mmol/LLac ：6.7mmol/LHCT ：22%HCO3- ：27.8mmol/L,血常规示：白细胞计数3.27 109/L、血红蛋白70.0g/L、淋巴细胞比例13.5%、中性粒细胞比例81.0%、红细胞计数2.38
5、1012/L、红细胞比积20.9%、血小板计数34 109/L；凝血五项 ：凝血酶原时间22.8sec、PT报告活动度29.60%、纤维蛋白原1.24g/L、APTT85.6sec、D-二聚体6000ug/L。,患者在入科6小时后出现血压下降，动脉压监测最低至42/7mmHg，立即给予多巴胺、去甲肾上腺素泵入升压，同时给予快速补入血浆等胶体扩容处理，于17:00患者血压回升至正常范围。,讨论：失血性休克的观察要点,1出血的观察：失血性休克，出血是发病的根本原因及时有效的止血是救治失血性休克的关键 2注意血压、脉搏、中心静脉压的变化，了解心脏灌注的情况 血压低是休克的重要依据。但在休克早期，由于
6、各种代偿功能的作用，血压可不明显下降，而先出现脉搏变化，如收缩压90mmHg，但脉压很小，脉搏细弱，并有四肢冰冷、皮肤苍白、尿量少，则说明微循环和组织灌注不佳，应及时报告医生，予以抢救。 测定中心静脉压，对判断休克的程度及治疗有重要意义。它不仅指示体内血容量的赢亏，而且可以观察心脏正常值为512cmH2O，若低于2cmH2O，表示右心房充盈压力不足，即血容量不足，应继续补液，若高于15cmH2O，并出现呼吸困难和肺基底部啰音，表示左心衰发生，说明心脏超负荷，应减慢或停止输入。因此，中心静脉压导管必须通畅，以此来调节液体的流量。,3观察呼吸，以了解患者肺通气功能。当血容量减少，血流缓慢时，流向远
7、侧肺泡的血流量减少，气体的组成和弥散受到影响，呼吸浅而快。因此，除给予足够的液体外，还需给予足够的氧气。常用的给氧方法有鼻导管法，气管内插管或气管切开。吸氧时要注意呼吸道通畅，防止舌后坠。注意清除呼吸道痰液，以保持良好的通气功能。 4 观察神经系统，以了解脑细胞的缺氧情况。 低血容量休克时脑供血不足，脑细胞缺氧可导致神经系统症状的出现，最早出现的症状为烦躁不安，当动脉压继续下降时，即转为表情淡漠，反应迟钝，最后可发生昏迷。,5观察尿量及比重，以了解肾血流量的灌注情况。 尿量是休克的重要观察指标。也是内脏血液灌注的一个重要指标，尿量减少是组织灌注不足的表现。因此，观察休克患者的尿量，是判断休克是
8、否纠正、扩容是否充足以及肾功能情况的重要指标。一般如尿量30ml/小时，血压虽未上升，表示病情有所好转，如发现少尿应结合血压及CVP继续补充血容量,讨论：在使用盐酸多巴胺，去甲肾上腺素时的观察要点？,心率的观察：缺氧、电解质平衡失调、器质性心脏病病人使用时，可出现心律失常；血压升高后可出现反射性心率减慢 血压的观察：失血性休克病人收缩压应维持在90-100mmHg。 .尿量的观察：大剂量使用血管收缩剂时会收缩肾血管，使肾脏的灌注量减少，从而导致尿量减少。 皮肤的观察：多巴胺，去甲肾上腺素属强酸性药物，对血管刺激性大，使用大剂量时会加重血管壁的痉挛，缺血缺氧使血管的通透性增加，药物可沿着血管走向
9、渗漏至血管外，引起局部炎症和组织坏死。,4-25患者神志转浅昏迷，T：37.2、P：100次/分、BP：93/43mmHg。时有烦躁，给予咪达唑仑持续泵入。患者双下肢敷料包扎处仍可见大量血性渗出。右侧阴囊敷料包扎固定，外露部分红肿明显。当日查血常规：白细胞计数6.74 109/L、血红蛋白67.0g/L、淋巴细胞比例3.9%、中性粒细胞比例90.1%、血小板计数58 109/L，肝功能：谷丙转氨酶249U/L、门冬氨酸转氨酶770U/L、总蛋白51.4g/L，白蛋白33.6g/L、球蛋白17.8g/L，肾功能：尿素氮16.49mnol/L、肌酐304umol/L，生化：钠147mmol/L、钙
10、1.95mmol/L，凝血五项：凝血酶原时间13.1sec、PT报告活动度73.40%、APTT87.2sec、凝血酶时间27.4sec、D-二聚体10670ug/L。,讨论 ：在使用镇静药物时的注意事项？,先镇静后镇痛：首先镇痛是基础，镇静是在镇痛基础上帮助病人克服焦虑，增加睡眠和遗忘的进一步治疗 适度镇静，按需镇静：目前主张保持患者的正常睡眠-觉醒周期，使患者有一定程度的睡眠但易被唤醒，并具备适当的定向力和识别能力，保持一定的自主呼吸和咳嗽、咳痰能力，以加速肺部感染的控制，防止呼吸机相关性肺炎的发生，减少机械通气的时间。 使用每日唤醒法：每日中断镇静药物，使其从体内清除，并重新评估患者的神
11、志和镇静需要 注意镇痛和镇静的区别：镇痛药物不能解决患者的舒适问题。,4-28 患者生命体征平稳。双下肢截肢断端敷料包扎处仍可见大量血性渗出。右侧阴囊敷料包扎固定，敷料渗出明显。给予换药见双下肢皮肤张力较大，可见张力性水泡，皮肤擦伤处有少量脓性渗出，给予常规消毒后，抽吸水泡，皮肤擦伤处及切口油砂覆盖，无菌棉垫覆盖患者阴茎肿胀、阴囊皮肤有脓性渗出较多，今日开始给予微波治疗2/日，以保持局部皮肤干燥。,讨论：对于该病人我们的皮肤护理该怎样做？,4-29患者排便一次呈黄色稀水样。停禁食水，改禁食。给予肠内营养液胃管注入。 查血气分析：PH 7.46、PCO2 39mmHg、PO2 79mmHg、La
12、c 1.0mmol/L、HCO3- 27.7mmol/L。 今日调整呼吸机参数为：压力控制自主呼吸模式、吸氧浓度35%、压力支持8cmH2O、PEEP5cmH2O。,讨论：肠内营养与肠外营养的区 别,肠内营养的特点,1 肠内营养是通过口服、鼻饲进入胃肠道进 消化吸收来补充营养。 2 肠内营养较全面、均衡。 3 肠内营养可长期、连续使用。 4 肠内营养长期使用可改善胃肠道功能，增强体质、改善各项生理功能。 5 肠内营养的费用低。 6 肠内营养并发症少、相对安全。,肠外营养的特点,1 肠外营养是通过静脉注射，通过血液循环来补充营养的 。 2 肠外营养补充的营养素较单一。 3 肠外营养只能在特定的短
13、期内使用 。 4 肠外营养长期使用可导致胃肠道功能的衰退，引起各项生理机能的紊乱。 5 肠外营养的费用高。 6 肠外营养并发症多。,肠内营养的优点,、提供安全均衡符合生理需要各种营养素和微量元素，改善患者整体营养状况。 、直接营养胃肠道，有效维护消化系统正常生理功能。 、保护胃肠粘膜屏障作用，预防细菌移位。 、促进免疫球蛋白和胃肠道激素的反泌，提高机体免疫力，减少术后感染和并发症的发生。 、减低高分解代谢，改善氮平衡。 、更经济的医疗花费，缩短住院天数，减低治疗费用。,4-30停用镇静药物，唤醒患者后指令性动作可以配合，考虑患者意识清楚，查血气分析（06：50）：PH 7.46、PCO2 39mmHg、PO2 90mmHg、Lac 1.7mmol/L、HCO3- 27.7mmol/L。提示已达到脱机指征，今日给予纤维支气管镜检查并冲洗治疗后，给予拔除气管插管，停呼吸机辅助呼吸，改为面罩吸氧，观察患者生命体征稳定。,讨论：患者双下肢截肢且意识转清，如何给病人做好心理护理？,5-2患者病情平稳，转骨科继续治 疗。,
