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1、1,经桡动脉右冠起源异常 和桥血管介入治疗,阜外心血管病医院 冠心病诊治中心俞梦越 吴永健,2,经桡动脉动脉介入治疗,1992年荷兰Kiemeneij教授首例经桡动脉介入治疗（TRI） 桡动脉穿刺 一针见血 桡动脉入路变异 曲径通幽 TRI指引导管的选择 强力支持 TRI并发症 手法轻柔 复杂冠心病的TRI治疗 匠心独具,3,3,内容提要,2,1,结束语,4,DES在桥血管病变中的应用,经桡动脉右冠起源异常的介入治疗,经桡动脉桥血管的介入治疗,4,右冠状动脉起源异常,冠状动脉起源异常检出率1.1-1.3% 右冠状动脉起源异常最常见（84%） -起源于左冠窦 -起源于左冠脉回旋支（左单一冠状动脉
2、Lipton L型） -起源于无冠窦 -高位开口：开口于右窦或无冠窦上方,5,右冠状动脉起源异常的导管选择,升主动脉造影（LAO45）：大致确定异常冠脉的开口位置。 右冠脉起源异常：-起源于左冠窦或无窦：桡动脉途径，部分共用管可同时完成左右冠脉造影，AL-等多可成功完成造影及介入治疗。-起源于主动脉壁且开口朝上， AR-、 多功能管是最佳选择，AL- 也可选择。,6,LIMA,RCA,AR-I,AL-I,AL-II,常用导引导管选择,7,右冠状动脉起源于左冠窦,8,右冠状动脉起源于左冠窦,9,病例1,男性，62岁 发作性胸痛36个月，加重1月 高血压病病史30年，高脂血症病史10年，无DM 入
3、院诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病劳力+自发型心绞痛高血压病 3级，高危,10,右冠状动脉起源于左冠窦,11,12,指引导管：AL 1.0 引导钢丝：BMW,13,14,3,内容提要,2,1,结束语,4,DES在桥血管病变中的应用,经桡动脉右冠起源异常的介入治疗,经桡动脉桥血管的介入治疗,15,SVG 退化情况, 1 年：15 % 闭塞 1-6 年：每年增长1%至2% 6-10年：每年增长4%60% 在 10 年时仍通常只有50%通畅的SVG没有病变,Circ 1998;97:916-931,16,桥病变的治疗,17,SVG 病变的主要机制,血栓形成 内膜增生 弥漫粥样硬化,18,Primar
4、y Risk of SVG PCI: Embolization,MJ Davies, Atlas of Coronary Artery Disease. 1998,Shi, Circ 1997;95:2684-2693,19,LIMA,RCA,AR-I,AL-I,AL-II,常用导引导管选择,20,院内无再流导致死亡或心肌梗死情况,7.4%,2.0%,17.8%,3.5%,19.3%,4.5%,0%,5%,10%,15%,20%,Death,MI,Death or MI,No-Reflow,Control,10,81,24,145,26,185,Resnic et al AHJ 2002; 1
5、45:42-46,21,无复流: 病理生理,血管痉挛,Ca+ 拮抗剂 硝普钠 硝酸甘油,22,SVG disease(SAFER trial) Percusurge GuardWire Embolic Protection,23,回收的退化血栓,24,尽管使用远端保护装置仍然具有一定MACE发生率,损伤放置部位 首次通过时发生栓塞 抓捕不完全 (贴壁不良) 可溶性介质 (对滤网而言) 器械引起的栓塞 在急性心梗情况下可能已经太迟,25,入组标准:SVG病变 (50-100%) ； 直径3.5-5.5 mm距离开口 10 mm 以上;距离远端吻合口 25 mm 排除标准:急性心梗 + CK-MB
6、升高EF 2.5计划进行斑块去除术 入组:59个研究地点；651 名患者,FIRE试验,Stone, Rogers, et al, Circulation 2003,26,多项研究的 30 天MACE 发生率:远端保护 vs. 对照,Baim et al, Circulation 2002,Stone et al, Circulation 2003,Percent Incidence,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,FIRE Filter Wire,SAFER unprotected,9.9%,11.6%,FIRE Guard Wire,PRIDE Tri Active,SA
7、FER Guard Wire,PRIDE FW/GW,Carozza et al, TCT 2004,27,近端保护装置,支持的依据 反对的依据可能减少并发症 近端堵塞的稳定性减少通过时碎片的形成 靶血管的观察可压力冲刷 侧枝血流模式 更完全的碎片回收 对缺血的耐受性 保护复杂的解剖结构 只有早期的临床资料 分叉和分支可在远端保护装置放置时使用 在回收碎片前与远端装置同时使用，进行压力冲洗,28,LIMA 造影： 要充分展示吻合口情况,RAO: 看似正常,29,病例2,男性，53岁 发作性胸痛5年，加重1月。2004年于外院行LCX PCI及CABG：RIMA-RCA，近一个月心绞痛明显 高血
8、压病病史30年，高脂血症病史10年，无DM 入院诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病劳力+自发型心绞痛PCI及CABG术后高血压病 3级，高危,30,病例2,LAD中段斑块，LCX支架通畅 RCA中段100%闭塞,31,病例2,RIMA-RCA 病变弥漫，吻合口95%狭窄,32,病例2,建议：外科搭桥？单只桥病变，二次开胸？ RIMA再狭窄,静脉桥效果？患者及家属坚决要求PCI,33,应用IM引导导管经RIMA送入Universal 导丝至RCA远端,Sprinter .*15mm 扩张吻合口处,病例2,34,病例2,球囊扩张后的造影图,第一枚支架植入后中段 仍严重狭窄,再次植入支架,35,病例2
9、,最后的造影结果显示RCA通畅，结果满意,36,病例3,男性，42岁 发作性胸痛2年，加重1日。1年前因三支病变行CABG： LIMA-LAD；SVG-RCA；SVG-OM2；SVG-D2 既往：因髂总动脉阻塞行旁路移植术 高血压病病史5年，高脂血症病史2年，无DM 入院诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下后壁心肌梗死（4小时）CABG术后髂总动脉旁路移植术后高血压病 3级，高危高脂血症,37,病例3,髂总动脉100%闭塞,LM 斑块 LAD 开口90% OM1 100%,38,病例3,LAD 100%，竞争血流,LCX 50%，OM2竞争血流,39,病例3,RCA 60%，桥血管逆行显影,
10、SVG-RCA通畅,40,病例3,LIMA-LAD 通畅,SVG-D2 吻合口50% 狭窄,41,病例3,SVG-OM2 90-95%狭窄，为IRA,42,病例3,建议：外科搭桥？单只桥病变，二次开胸？静脉桥效果？患者及家属坚决要求PCI,43,病例3,SVG-OM2：指引导管：JR4.0 引导钢丝：PT2 LS 预处理球囊voyager 2.5*20,预处理球囊扩张后的造影,44,病例3,支架：Firebird 3.5*33 10 atm,植入支架后的造影,45,病例3,最后的造影结果显示SVG-OM2通畅，结果满意,46,病例3,对于下肢血管严重动脉硬化或闭塞的CABG术后患者，左上肢介入
11、途径是一个较好的替代途径。2. 本例患者SVG-OM2旁路移植术后1年发生再狭窄造成心肌梗死，需要进一步治疗。本例患者单只桥血管病变，同时二次开胸风险大，且SVG已经明显再狭窄，不能保证其他静脉桥血管不再狭窄，因此选SVG-OM2进行介入治疗。3. 桥血管近端病变最重，所以通过导丝选用较软的Universal，尽量避免误入假腔，造成夹层。,47,病例3,4. 未采用远端保护装置主要考虑患者的经济条件不佳，同时病变相对局限。5. 本例采用JR4.0引导导管，成功完成了介入治疗。目前MannTMIM导引导管是专为经左侧桡动脉左内乳动脉介入治疗而设计。. 门诊随访9个月，患者未再发心绞痛症状。,48
12、,3,内容提要,2,1,结束语,4,DES在桥血管病变中的应用,经桡动脉右冠起源异常的介入治疗,经桡动脉桥血管的介入治疗,49,桥血管病变应用DES,SVG介入治疗使用BMS随后的再狭窄率较高。一项研究比较了DES 与BMS对SVG-PCI的影响， 结果显示，虽然入院期间的结果相似，药物洗脱支架（DES）组的6个月支架内再狭窄（ISR）率和靶病变 重建（TLR）率均低于BMS组。,50,桥血管病变应用DES,SECUTRE（the effectiveness of sirolimus-eluting stents in bypass graft）研究比较147例原冠状动脉病变和64例桥血管病变
13、应用雷帕霉素支架的情况。随访6个月，原冠状动脉病变主要心脏事件发生率（MACE）18.8%，桥血管为20%，冠状动脉病变靶病变血管重建术（TLR）为17.4%，桥血管为16.7%，均无显著性差异,51,桥血管病变应用DES,结论为： 对动脉桥和大隐静脉桥使用药物涂层支架无显著性差异； 对CABG术后使用药物涂层支架是安全可靠的； 6个月的中期结果桥血管与原冠状动脉血管介入无差别 。,52,桥血管病变应用DES,鹿特丹的19名SVG新生斑块患者连续调查，平均每处病变应用1.6个西罗莫司涂层支架。 经过12.51.6个月，无MACE的生存率是84。平均桥龄是10年。 资料表明在SVG中使用DES是安全有效的，优于金属裸支架。但需要更大型的随机试验来进一步验证使用DES和远端保护装置对于SVG PCI的有效性。,53,3,内容提要,2,1,结束语,4,DES在桥血管病变中的应用,经桡动脉右冠起源异常的介入治疗,经桡动脉桥血管的介入治疗,54,结论,随着PCI技术发展，经桡动脉行右冠起源异常和桥血管介入治疗已经成为可能； 器械逐步改进（保护装置、导引导管、球囊等）； 桥血管病变中DES应用前景良好。提高操作技术使更多患者获益,55,谢谢！,56,57,
