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1、经导管室间隔缺损闭合术,福建医科大学附属协和医院心内科 林朝贵,概述,室间隔缺损的直径多在0130cm之间,通常膜部缺损较大，而肌部缺损较小。 1988年Lock等首次应用Rashkind的双面伞器经导管成功关闭室间隔缺损。 此后曾应用Sideris纽扣式补片、Cardio-SEAL、弹簧圈以及可脱卸球囊堵闭室间隔缺损,由于操作复杂，并发症的发生率高，未能在临床上推广应用。 近年来，AmpIatz发明了新型的封堵器和输送系统，简化了操作步骤，提高了安全性，可用于不同年龄的婴幼儿和成年人。,室间隔缺损类型,轻型病例 左至右分流量小，肺动脉压正常。 缺损为0510cm大小，有中等量的左向右分流，右
2、心室及肺动脉压力有一定程度增高。 缺损大于15cm，左至右分流量大，肺循环阻力增高，右心室与肺动脉压力明显增高。 巨大缺损伴显著肺动脉高压 肺动脉压等于或高于体循环压，出现双向分流或右向左分流，从而引起紫组，形成艾森曼格综合证。,室间隔缺损的形态,管状,窗状,囊袋型,漏斗型,室间隔缺损与传导系统的解剖关系,膜周部空间隔缺损 膜周部室间隔缺损时Koch三角位置正常，三角的顶点即为房室结所在处。一般情况下三角的顶点总在缺损的流人面，房室结发出His束后在主动脉瓣无冠瓣基底部穿过中心纤维体发出束支，束支穿过后行走于缺损的后下缘，并转向缺损的左心室面，左束支迅速呈瀑布样分布于心肌和小梁，右束支穿行于缺
3、损顶部的心肌内，直至内乳头肌 肌部室间隔缺损 如果肌部缺损的位置在后上部近膜性间隔部时，房室束位于缺损的前上方，分叉部在缺损的前上14，左束支可位于室上崎上方，缺损位于峙内时，则对房室传导系统无影响。高位后上部肌性室间隔缺损时，传导束在缺损后下缘，放手术时后下缘是危险区。而高位后上部肌部缺损，传导束位于缺损前上缘，故前上缘是危险区。,室间隔缺损封堵治疗适应证,1年龄3岁，体重5kg。 2有外科手术适应证的膜部和肌部室间隔缺损。 3室间隔缺损合并可以介入治疗的心血管畸形。 4外科手术后残余漏。 5室间隔缺损直径3-12mm。 6缺损边缘距主动脉瓣和三尖瓣3mm以上。 7合并轻到中度肺动脉高压而无
4、右向左分流。,室间隔缺损封堵器(一),肌部空间隔抉损封堵器 :肌部室间隔缺损封堵器由直径01mm的高弹性镍钦合金丝编织成盘状结构，两盘片之间连接部分呈圆柱形，长7mm，盘片和圆柱部分中都充填聚酪片，圆柱形腰部直径在4-14mm，左心室面的圆盘直径比圆柱部分大4mm，右心室面直径比圆柱部分大3mm (如图),室间隔缺损封堵器(二),膜部空间隔块损封堵器 1.AGA公司封堵器 2.国产的室间隔膜部缺损封堵器 A.对称型膜部室间隔缺损封堵器 B.非对称型膜部室间隔缺损封堵器 C.心肌梗死后肌部室间隔穿孔封堵器 D.肌部室间隔缺损封堵器 E.动脉导管末闭封堵器,偏心型室间隔膜部缺损封堵器（AGA公司产
5、）,A. 侧面观。B. 左心室盘片正面观 a.输送鞘。b.输送杆。c、d. 螺纹装置 1.右心室侧盘片；2.腰部；3.左心室侧盘片,国产室间隔膜部缺损封堵器,对称型,非对称型,室间隔缺损封堵器输送系统(一),输送长鞘,封堵器输送系统,表1. 室间隔缺损封堵器的大小与输送鞘管的选择,室间隔缺损封堵器输送系统(二),其他器材1防漏鞘管 小儿一般选用5F鞘管，以减轻对血管的损伤。另外，用于小儿的穿刺针最好选用Codis公司生产的小儿赂用的穿刺鞘和穿刺针，一次穿刺成功率高，对血管的损伤洲。2猪尾导管选用5F或6F。3圈套器 选用Cook公司生产的圈套器或国产圈套器。前者需要直径相对较大的导管输送，后者
6、可通过内腔直径1mm以上的任何导管。4右冠状动脉造影导管或Cobra导管用于通过室间隔，以便建立轨道。50.89mm*260cm泥锹导丝 钢丝前端较软，容易通过室间隔缺损进入右心室和肺动脉。6260cm面条导丝 用于建立轨道。因导丝较软，容易将输送鞘管引人左心室心尖处。,室间隔缺损封堵的操作方法 (一),术前检查(一) 同常规心导管检查的术前准备主要检查心电图，心脏超声，出、凝血时间和肝肾功能等项目，以全面评价患者的心脏功能和(二) 术前心脏超声检查要重点观察三个切面，一是心尖五腔心切面，测量室间隔缺损边缘距主动脉瓣的距离；二是左心室长轴切面，观察缺损与主动脉瓣膜的关系，测量缺损上缘至主动脉瓣
7、的距离；三是心底短轴切面，观察室间隔缺损的位置和大小。,室间隔缺损封堵的操作方法 (二),肌部室间隔缺损封堵 1麻醉 年长儿及成人用1普鲁卡因局麻，小儿用静脉复合麻醉。2全身肝素化(100ukg)，如术程超过1h，每小时追加1000u肝素，小儿剂量酌减。3穿刺股动脉和静脉，放置5-6F或7F鞘管，行左、右心导管检查，评价分流量和肺血管阻力。送6y猪尾导管逆行人左心室，取左前斜45-60度，头位斜25-30度行左心室造影，观察测量室间隔缺损大小及位置，选择合适的鞘管和封堵器。4从动脉鞘内插入4-5F CobraI导管或Judkins右冠状动脉造影导管至左心室，导管经室间隔缺损进入右心室，经导管送
8、入交换导丝从右心室人肺动脉。经右颈内静脉或股静脉插入摄取导管至肺动脉，抓住导丝后收紧，从静脉端拉出导丝(图157)，退出导管和鞘。建立从静脉至有心房、右心室，并通过室间隔缺损入左心室、主动脉、降主动脉、股动脉的轨道。如封堵靠近心尖部的室间隔缺损，需要从颈静脉拉出导丝，建立轨道。,室间隔缺损封堵的操作方法 (二),肌部室间隔缺损封堵5沿轨道导丝从静脉端插入67F长鞘至左心室，然后退出鞘内扩张器和导丝，保留长鞘肋L1室主动脉瓣下。6根据造影测量的缺损直径选择封堵器，封堵器的直径应比造影直径大1-2mm。将大小合适的封堵器与输送杆相连接，完全浸在生理盐水中拉入短鞘内，再插入长鞘内向前推送。在透视和经
9、食管超声或经胸超声引导下送达左心室，先放出左心室面的盘片，轻轻回拉至室间隔，通过手感、透视和超声以及心室造影确定封堵器的位置，如位置合适，超声检查无明显分流则可固定输送杆，回退鞘管，释放出右心室面的盘片。7重复左心室造影，检查有无分流或存在另一部位的室间隔缺损。8经超声检查证实不影响三尖瓣、二尖瓣开放，左心室造影确定封堵器大小合适后可逆时针方向旋转输送杆，释放出封堵器。撤除长鞘及所有导管，压迫止,肌部室间隔缺损封堵,经股静脉建立轨道示意图圈套器经右心室系统进入肺动脉，套住经左心室通过室间隔、右心室至肺动脉的导引钢丝，建立经动脉、室间隔缺损、静脉的轨道。,肌部室间隔缺损封堵,经导管闭合肌部室间隔
10、缺损的影象学 :A. 左心室造影显示室间隔缺损部位和大小（箭头示）B.左心室面盘片释放后经猪尾巴导管造影，显示到位。C.释放出右心室面的盘片（箭头示）D.封堵器释放后左心室长轴斜位造影，显示缺损完全闭合,室间隔缺损封堵的操作方法 (三),膜部室间隔缺损封堵1基本操作步骤与封堵肌部室间隔缺损相同。2左心室造影 选用左前斜45度，头位25度行左心室造影。根据造影结果选择封堵器，选择的封堵器应比造影测量的直径大12mm 。3超声检查 通常选择心尖五腔心切面和心底短轴切面。在心尖五腔心切面上可清 晰显示室间隔缺损的上缘距主动脉瓣的距离。心底短轴切面上适合封堵治疗 的位置在9-11点钟处。注意观察室间隔
11、缺损及其邻近结构，如二尖瓣乳头肌、腰索。,室间隔缺损封堵的操作方法 (三),膜部室间隔缺损封堵4经导管送入导引钢丝进入肺动脉，经股静脉送人圈套器，在肺动脉内套住导引钢丝， 拉至股静脉处，交换089mm的J形Nood1e导丝，经导管送人上腔静脉，经圈套器套住，拉出 股静脉，建立经动脉室间隔缺损动脉的轨道。沿导引钢丝送人鞘管至主动脉，缓慢回撤鞘 管，一旦鞘管在主动脉瓣下，从动脉侧的导管推送导引钢丝，并达左心室尖部，沿导引钢丝将 鞘管送至左心室尖部。5封堵器与输送杆相连接 AGA公司用于室间隔缺损封堵器的输送杆与房间隔缺损封堵器的输送杆不同，由两部分组成，即输送杆和输送鞘管。输送鞘管为中空的导管，头
12、端有一段金属管，金属管的头端的一侧为一平台，平台的作用是与封堵器的固定钢圈上的平台匹配，防止释放封堵器旋转推送杆时引起封堵器的位置改变。使用时，输送杆与输送导管相连接，再一起通过负载导管，然后将输送杆与封堵器连接，顺时针方向旋转3-4圈，拧紧后再将输送导管头端套在封堵器的固定钢圈上，应用血管钳夹紧输送杆，防止输送导管与封堵器的固定封堵器拉人负载导管内。,膜部室间隔缺损封堵(示意图),导引钢丝经室间隔缺损进入 右心室、右心房至上腔静脉,圈套器在上腔静脉处抓住导引钢丝,室间隔缺损封堵的操作方法 (四),囊袋形室间隔缺损的封堵:囊袋形室间隔缺损的形态复杂，封堵治疗较困难，容易封堵不完全和并发残余分流
13、 1高速血流从左心室进人右心室，影响三尖瓣结构的正常功能。导致三尖瓣关闭不全。2主动脉瓣脱垂 在未手术的室间隔缺损患者中，主动脉瓣膜反流的发生率在55-18。在膜部瘤的患者中，主动脉瓣脱垂的发生率为625。室间隔缺损的大小可能是主动脉瓣脱垂和反流的重要因素，随着时间延长，膜部瘤形成的患者室间隔缺损逐渐减小，但是小的缺损可产生高速血流，牵拉主动脉辨进入室间隔缺损处，最终弓t起主动脉瓣脱垂和反流。 3右心室流出道梗阻，腹部瘤凸入右心室流出道，引起流出道梗阻。4感染性心内膜炎和脑血栓,室间隔缺损封堵的操作方法 (五),嵴内型室间阳缺损的封堵治疗:部分患者可行,但缺乏长期随访资料，目前不宜推广 室间隔
14、缺损台并房间隔缺损和(或)动脉导管未闭的治疗:如有适应证均可同时行封堵治疗，术前需确定是否可行介入治疗，如一个病变介入治疗后仍需要外科手术，则不应选择介入治疗。在室间隔缺损合并房间隔缺损介入治疗时，应首先治疗室间隔缺损，完成后再治疗房间隔缺损。室间隔缺损合并动脉导管末闭时，应首先治疗动脉导管未闭，成功后再治疗室间隔缺损 心肌梗死后室间隔穿孔的封堵:方法与肌部室间隔缺损相同,但目前经验尚少,室间隔缺损封堵术后处理,术后卧床12h。 心电图监护35d。 静脉给予抗生素35d。 口服阿司匹林每天3-5mg/kg；疗程6个月。,室间隔缺损封堵治疗的问题和难点,如何通过室间隔 如何选择封堵器 封堵器放置
15、位置的选择,室间隔缺损封堵治疗的并发症及处理(一),心律失常:多与导管刺激有关,可根据心律失常类型选择合适药物 传导阻滞:与导管刺激或封堵器压迫传导系统有关,必要时可安置人工心脏起搏器 残余分流:小量分流不影响血流动力学,应随访观察,残余分流量大在术中不应释放封堵器 主动脉瓣关闭不全:术中应密切观察，如封堵器影响瓣膜关闭，应取出封堵器，术中发现新出现主动脉瓣反流，均不应释放封堵器,室间隔缺损封堵治疗的并发症及处理(二),血栓栓塞和机械性溶血:潜在的并发症，但目前尚未见报道 ,大的室间隔缺损，可以在术后应用肝素抗凝35d，术后口服阿司匹林 封堵器不能回拉入鞘管内:术前需要选择适当大小的鞘管，并在确认左心面的位置正确、可靠后再释放出右心室的盘片 心壁穿孔和心包填塞:操作过程中如出现低血压，应首先确定有无心壁穿孔，如证实是心壁穿孔，应行心包穿刺引流，如出血不止，应积极外科处理,室间隔缺损封堵治疗的并发症及处理(三),封堵器脱落:可能与封堵器选择偏小和不适当的牵拉以及不适当的旋转有关 抓取封堵器过程如下：根据脱落的封堵器大小，可选用不同直径的圈套器,经股静脉鞘管送入猪尾导管至肺动脉，经导引钢丝交换10F鞘管至肺动脉，经鞘管送入右心导管至左下肺动脉，经右心导管送入圈套器，套住封堵器的一端，拉人长鞘管内至体外。操作较容易，全过程10min左右,不同直径的圈套器,
