肝功能不全--课件 (2)

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1、肝功能不全,(Hepatic insufficiency),病理生理教研室,第十五章,教学内容,教学内容,掌握 概念、 了解 病因和分类 掌握 发病机制 熟悉 决定和影响肝性脑病发生的因素 了解 防治的病理生理学基础,概念及发病机制,掌握 概念、 了解 病因和分类 掌握 发病机制 熟悉 决定和影响肝性脑病发生的因素 了解 防治的病理生理学基础,各种损伤因素,肝功能不全概念,肝细胞严重损害 （肝实质细胞和kupffer细胞）,肝脏代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能严重障碍,黄疸、出血、继发感染、 肾功能障碍、肝性脑病 等一系列临床综合征。,生物因素,肝 脏 病变,免疫因素,好转、痊愈,理化因素,营

2、养因素,遗传因素,肝脏代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能障碍,肝功能不全,生物因素,肝 脏 病变,免疫因素,好转、痊愈,广泛 肝C 坏死,重型,迁延、进展,肝功 不全,肝功 衰竭,肝功 衰竭,肝性器质性肾衰竭,肝昏迷(肝性脑病),肝性功能性肾衰竭,肝性脑病,肝 硬 变,理化因素,营养因素,遗传因素,肝功能不全,第二节,肝性脑病 （hepatic encephalopathy，HE ）,（一）概念,肝性脑病,是在排除其他已知脑疾病前提下， 继发于肝功能紊乱的一系列严重 的神经精神综合征。,临床表现由轻到重：,肝昏迷=肝性脑病？,性格行为轻微改变,扑翼样震颤,肝性脑病的原发病,门脉性肝硬化 重型病毒

3、性肝炎 原发性肝癌 严重胆道感染 晚期血吸虫病,（二）病因和分类,肝性脑病的分类,1.根据病程急缓：,肝 性 脑 病,急性 肝性脑病,慢性 肝性脑病 （伴门-体分流）,暴发性肝炎或肝毒性药物,门脉性肝硬化或晚期血吸虫病,A型：急性肝竭相关的脑病。B型：门体旁路相关并不伴有肝细胞疾病的脑病C型：肝硬变伴门脉高压或门体分流相关的脑病,毒性物质衰竭的肝脏(未有效解毒)体循环,毒性物质分流绕过肝脏(未经解毒)体循环,毒性物质分流绕过肝脏(未经解毒)体循环,2.根据肝脏的异常、毒物入血的途径：,图： 门静脉与腔静脉之间的交通支,胃底、食管下段交通支,直肠下段、肛管交通支,前腹壁交通支,腹膜后交通支,脐旁

4、V,胃冠状V,胃短V,肠系膜下V,肝细胞代谢、功能障碍 血液中毒性物质 解毒、清除或经侧支循环肝性脑病 CNS代谢、功能障碍 进入CNS（脑组织常无明显的特异性组织学改变）,（三）发病机制,（三）发病机制,氨中毒学说-氨基丁酸学说假性神经递质学说氨基酸失衡学说,肝功能严重受损,尿素合成障碍,血氨水平,进入脑组织-氨,脑功能障碍,氨来源,【基本观点】,1、氨中毒学说,【学说依据】,1、氨中毒学说, 80%-90%的肝性脑病患者血氨,降氨治疗有效 慢性肝病或门体分流病人，高蛋白饮食或口服含氮物后病情加重，而限制蛋白饮食后好转。 狗门-腔静脉吻合术后，喂食肉食或给予大量铵盐， 动物昏迷，血、脑脊液中

5、NH3,氨的正常代谢,氨的来源,氨的清除,生成与清除处于平衡状态,血氨水平59mol/L,肠道产氨 占75% 肾脏、组织产氨,肝脏合成尿素(主要） 肾脏排出(以铵盐形式) 转化为谷氨酸、谷氨酰胺运输,2NH3尿素+ 消耗 4ATP,2.氨的清除,（1）肝脏内尿素的合成：机体主要清除形式,鸟氨酸循环,尿素肝肠循环,（2）肾脏排出：以铵盐的形式,氨的正常代谢,氨的来源,氨的清除,生成与清除处于平衡状态,血氨水平59mol/L,肠道产氨 占75% 肾脏、组织产氨,肝脏合成尿素(主要） 肾脏排出(以铵盐形式) 转化为谷氨酸、谷氨酰胺运输,肾脏排NH4 +,氨的清除,氨的生成,转化为谷氨酸、谷氨酰胺,氨

6、的正常代谢,生成与清除处于平衡状态,血氨水平59mol/L, NH3,血液,pH值正常范围 （7.35-7.45）,1%游离氨,99%离子状态铵, NH4+,（）血氨升高,(ammonia intoxication hypothesis),氨的产生过多,1、氨中毒学说,肝功衰竭：,氨的清除不足 （主要原因）,（）血氨升高,(ammonia intoxication hypothesis),氨的清除不足,肝脏鸟氨酸循环障碍,A、酶系统受损 B、底物缺失 C、ATP不足,1、氨中毒学说,（）血氨升高,(ammonia intoxication hypothesis),氨的清除不足,肝脏鸟氨酸循环障

7、碍,侧支循环形成,1、氨中毒学说,a.上消化道出血：,b.门脉高压:, 氨的产生过多,c.肝硬化晚期肾功障碍氮质血症（肝肾综合征）,血液蛋白质,细菌氨基酸氧化酶,产NH3,尿素弥散至肠腔产NH3,细菌尿素酶,消化道淤血、水肿消化、吸收、排空障碍 未充分消化蛋白质 +肠内细菌繁殖产NH3,肝硬化食道静脉曲张,(易破裂出血),d.肾脏产氨,肝硬化腹水,原尿pH,肾小管上皮细胞排钾(排氢),碳酸酐酶抑制剂,NH3弥散入血,碳酸生成（-）, 氨的产生过多,H+Na+(排氢),排钾利尿药,e.肌肉收缩、抽搐 腺苷酸分解产NH3, NH4+ NH3,pH对肠道氨吸收的影响,乳果糖,乳酸,果糖,+,（2）氨

8、对脑组织的毒性作用, 干扰脑的能量代谢, 使脑内神经递质含量发生改变, 干扰神经细胞膜的正常功能,1、氨中毒学说,1、氨中毒学说,氨对脑组织的毒性作用 示意图-能量代谢,（-）,干扰脑的能量代谢：脑内ATP产生、ATP 消耗,1、氨中毒学说,神经递质含量发生改变,干扰神经细胞膜的正常功能,干扰Na+-K+-ATPase活性,NH3,K+内流减少,神经冲动的形成、传导受抑制,1、氨中毒学说,NH3,细胞,干扰神经细胞膜的正常功能,1、氨中毒学说,（2）氨对脑组织的毒性作用, 干扰脑的能量代谢, 使脑内神经递质含量发生改变, 干扰神经细胞膜的正常功能,脑 病,氨中毒学说的不足,部分肝昏迷的病人，血

9、氨正常 血氨很高的病人不一定出现昏迷 有些血氨并昏迷的病人，降低血氨后，昏迷并无明显好转。,2、GABA学说(-氨基丁酸学说)(Theory of -amino butyric acid ),血中GABA:主要由肠道细菌合成,神经细胞GABA:,来源,GABA,Cl,血液GABA,血脑屏障,肝衰,GABA学说示意图,GABA 肠,脑内,清除,受体,-氨基丁酸(GABA)学说,严重肝病,GABA分解减少,侧支循环形成,血脑屏障通透性增高,血GABA,GABA对脑的抑制作用,脑内GABA 与受体结合,突触后（超极化）抑制 突触前（去极化）抑制,中枢神经系统功能抑制,-氨基丁酸(GABA)学说,严重

10、肝病,GABA分解减少,侧支循环形成,血脑屏障通透性增高,血GABA,GABA对脑的抑制作用,脑内GABA 与受体结合,突触后（超极化）抑制 突触前（去极化）抑制,中枢神经系统功能抑制,3、假性神经递质学说,肝功严重障碍,假性神经递质在脑干网状结构神经突触部位堆积,神经冲动传递障碍,中枢神经系统功能障碍,昏迷,【基本观点】,3、假性神经递质学说,临床依据,爆发型肝衰,昏迷,神志恢复,左旋多巴,脑干网状结构是维持意识的基础,大脑皮质,间脑,脑干网状结构,上行神经冲动,多次更换神经元,次级神经元,神经递质,突触,假性神经递质(NNT)的特点：,1.化学结构与正常神经递质相似; (NE、DA),2.

11、可被神经元摄取、贮存、释放; （与正常神经递质竞争）,3.其生理效应较低 (约为正常神经递质的1/10-/100),假性神经递质(FNT),定义：,与正常(真性)神经递质(NNT)结构相似，,但其功能却远较NNT为弱的一类物质(递质)。,来源：,脱羧酶,脱羧酶,假性神经递质（FNT）引起脑病机制：,(2)脑干网状结构的NE能N元受过多的FNT干扰上行投射纤维维持皮质觉醒功能（昏迷）,(3)中脑黑质的多巴胺能N元摄取、释放FNT 扑翼样震颤,（黑质多巴胺能N元与运动协调、肌紧张控制、本体感觉有关）,(1) FNT可被神经元摄取、贮存、释放，竞争性地取代NNT 神经传导功能障碍；,（1）血浆氨基酸

12、分类,4、血浆氨基酸失衡学说,支链氨基酸（branch chain amino acid ,BCAA)亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸,芳香氨基酸（aromatic amino acid, AAA)酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸,1,1,氨基酸平衡思考题,以上两图中哪一个才是正常时氨基酸平衡图？,氨基酸平衡图,支链氨基酸（BCAA),血浆氨基酸失衡,芳香氨基酸（AAA),=3.03.5,0.61.2,( N ),( HE ),（2）血浆氨基酸失衡的机制,肝 功 能 严 重 障 碍,胰岛素,胰高血糖素 ,组织利用 BCAA ,血BCAA ,组织蛋白 分解 ,AAA降解 AAA转为糖,血AAA ,AAA: 酪氨

13、酸、苯丙氨酸、色氨酸BCAA: 亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸,（3）血浆氨基酸失衡与肝性脑病,由同一载体转运而通过血脑屏障,羟化酶,脱 羧,羟 化,（4）氨基酸失衡引起脑病的机制,（4）氨基酸失衡引起脑病的机制,肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确 基本倾向于上述四个致病机制 各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病， 特别是高血氨的致病性非常重要,当前观点,（四）影响肝性脑病发生的因素,作用机制（1）氮负荷的增加（2）血脑屏障通透性增加（前提条件）（3）脑的敏感性增加,四、防治原则,（一）消除诱因、防治消化道出血、控制蛋白质摄入、纠正碱中毒、防治便秘 （二）发病学治疗、降低血氨 抗菌素乳果糖应用

14、谷氨酸、精氨酸,通食管气囊,通胃气囊,图：三腔管压迫止血法,、应用左旋多巴：取代假性神经递质、纠正氨基酸失衡口服、肌注以支链氨基酸为主的氨 基酸混合液,肝肾综合征(hepatorenal syndrome),定义继发于严重肝衰的功能性肾功能衰竭,肝硬化失代偿,肝功能障碍,门脉高压,腹水 胃肠道出血,血液淤积在 腹腔脏器,有效循环血量,交感肾上腺髓质系统 肾素一血管紧张素系统,内毒素血症,激肽释放酶 激肽,PGE2 TXA2 LTs,肾血管收缩,GFR,肝肾综合征,肝性脑病概念、发病机制,思考题,肝肾综合征概念,* 思 考 题 *,1肝性脑病的基本概念？ 2肝性脑病的主要发病机制？ 3假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说的联系和区别？ 4肝性脑病的病因与诱因的区别？ 5根据氨中毒学说，可采用哪些方法治疗肝性脑病？ 6使用左旋多巴治疗肝性脑病的机制？ 7治疗肝性脑病时应输注何种氨基酸液？,图No.3：曲张的静脉呈结节息肉样隆起，酷似胃底肿物。,胃底部静脉曲张活动出血,No.3,1阐述肝性脑病发生机理的主要学说有：，。 2在肝性脑病的发生机理中，氨对脑组织的毒性作用为：，。,3引起肝性脑病的假性神经递质主要是指和两种生物胺。,1肝性脑病患者氨清除不足的原因主要 见于： A三羟酸循环障碍 B. 谷氨酸合成障碍 C. 谷氨酰胺合成障碍 D. 鸟氨酸合成障碍 E. 肾小管分泌氨减少,