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1、过敏性紫癜的治疗选择,概述,过敏性紫癜是一种超敏反应性毛细血管和小小血管炎，其特征为非血小板减少的皮肤紫癜，可伴有关节痛、腹痛和肾脏病变 病因复杂：细菌、病毒、食物和药物，甚至恶性肿瘤和自身免疫病都可能为其病情 发病机制：可能为III型变态反应 临床分为5型（单纯型、关节型、胃肠型、肾型、混合型）,临床特点,前驱症状：非特异性 皮肤症状：可触及性紫癜 关节症状：肿胀、疼痛 胃肠道症状：腹痛、恶心、呕吐，甚至呕血、便血 腹痛特点：以脐周和腹下区为主，位置不固定，多为阵发性绞痛，反复发作，腹部体检无明显肌紧张及固定压痛点，进食稍有不当可致腹痛加重，常伴呕吐、便血 肾脏损害：尿隐血及蛋白改变,实验室
2、检查,血常规：WBC轻中度增高、Eo正常或者增高、可出现贫血 尿常规：肾脏受累者尿中可出现蛋白红细胞或管型 凝血功能：正常 血沉：多数患者血沉增快 抗“O”：可升高 血清免疫球蛋白：血清IgA可升高 血尿素氮及肌酐：肾功能不全者升高 大便潜血：消化道出血时阳型,内镜检查,轻症：黏膜散在大小不等的猩红热样的出血点，黏膜脆，触之易出血 重者：可见散在的鲜红或暗红的瘀斑及黏膜下血肿， 黏膜呈不同程度的充血、水肿、糜烂、大小深浅不一的溃疡， 糜烂和溃疡多沿勃膜皱璧环行分布，与肠管的血管走行相符，病变间黏膜正常。 部位： 胃、小肠和结肠均可受累， 以十二指肠降段、球部、回肠末段、回盲部和升结肠黏膜改变最
3、严重 十二指肠降段不规则的溃疡及血肿样隆起是AP的胃肠道特征性表现 食管黏膜很少受累,组织病理学检查,皮肤 白细胞碎裂性血管炎 胃肠道 毛细血管炎症性改变，小血管壁纤维素性坏死、灶性可见灶性坏死，重者为坏死性小动脉炎，黏膜内大量嗜酸性粒细胞和淋巴细胞等炎性细胞浸润，并可见溃疡形成,过敏性紫癜的病情评估儿童HSP病理分型,肾脏国际儿童肾脏病组织的组织学分型，将紫癜肾分为6 型 型，基本上没有过敏性紫癜改变，或仅有轻度的显微镜下血尿，组织学改变很轻，光镜下基本没有异常 型，临床上可表现镜下血尿或者血尿较轻，病理表现为局灶或者弥漫性的单纯系膜增生。a.局灶P节段;b.弥漫性 型，除了局灶弥漫性系膜增
4、生以外，可以伴有一些新月体的形成，但新月体的形成少于50% 。a.局灶P节段;b.弥漫性 型，除系膜增生之外，新月体形成达50%75% ；系膜毛细血管性肾炎。a.局灶P节段;b.弥漫性 型，有系膜增生并且伴有较多的新月体形成，新月体形成超过75%，临床上诊断为新月体肾炎。a.局灶P节段;b.弥漫性 型，系膜毛细血管性肾炎,过敏性紫癜的病情评估成人HSP临床分型,成人HSP 患者分为轻中重度三型，儿童目前尚无此分类标准轻度：皮肤紫癜或者瘀点同时伴有一个或多个以下症状或体征：腹痛和( 或) 呕吐，关节痛( 肿或者活动受限)，肾炎 ( 蛋白尿2. 0 g/ L，急进性肾小球肾炎，肾病综合征或者肾活检
5、提示细胞新月体形成,过敏性紫癜的治疗,一般处理 积极寻找病因 防治上呼吸道感染 去除感染病灶 避免服用可疑药物 严格饮食控制（清淡饮食，流食或半流食） 尽量卧床休息,治疗目的,缓解急性期症状 降低短期死亡率（如：胃肠道合并症需要外科治疗） 预防慢性肾功能不全,过敏性紫癜的治疗,作用靶位 阻止IgE参与的I型态反变态反应和IgG参与的抗原-抗体复合物反应 抑制肥大细胞，释放介质 抑制血小板聚集，微血栓形成 减少免疫复合物在血管壁基底膜上的沉积及炎性细胞浸润 减轻血管壁通透性、胃肠道、关节组织水肿，皮肤黏膜出血 局部治疗 安抚止痒剂，对症处理,过敏性紫癜的治疗,系统治疗 降低血管通透性药物（芦丁、
6、维生素C等） 血小板聚集抑制药 （双嘧达莫，阿魏酸哌嗪等） 非甾体机炎剂： 治疗关节痛 糖皮质激素（对关节型、腹型疗效肯定，皮肤、肾型存在较大争议） 不能消除皮疹；不能减轻肾脏损害的程序；不能缩短病程及减少复发 早期应用有利于改善上述情况 免疫抑制剂（硫唑嘌呤/环磷酰胺）：治疗肾小球肾炎 血浆置换疗法、免疫球蛋白疗法 抗感染：呼吸道感染可用青霉素,过敏性紫癜的治疗,中药治疗 甘草：复方甘草酸二铵、复方甘草酸苷、复方甘草甜素等 丹参：复方丹参注射液；丹参川芎嗪注射液等 雷公藤：对关节型、肾型疗效较好 三七 云南白药,过敏性紫癜的治疗选择,单纯型AP处理 关节型AP处理 胃肠型AP处理 肾型AP处
7、理,单纯型AP处理,一般处理 + 芦丁 双嘧达莫 维生素C 大剂量，最好静脉注射 注意泌尿系结石形成 糖皮质激素 皮损严重时加用 注意补钾、补钙、抑酸 抗组胺药（因发病机制主要为III型变态反应，故疗效不肯定）,关节型AP处理,单纯型AP处理 + 糖皮质激素对缓解关节症状效果良好 或 非甾体类解热镇痛药 或 氨苯砜、秋水仙素、羟氯喹等抗炎药,胃肠型AP处理,单纯型AP处理 + 糖皮质激素 免疫抑制剂（糖皮质激素控制不佳时加用） 腹痛处理 增加糖皮质激素剂量 加用解痉剂，如654-2等 0.1%肾上腺素0.3-0.5ml皮下注射,胃肠型AP处理,消化道大量出血 紧急处理：禁饮食+PPI+抗生素+
8、血管活性药物？+生长抑素？ 大剂量糖皮质激素 强的松12mg/kgd 一周，在随后的两周内逐渐减量 甲强龙300600mg/md X 3days，改口服强的松12mg/kgd逐渐减量 口服止血剂（凝血酶或是一个不错的选择）或云南白药保留灌肠 输血 IVIG（可选择） 血浆置换（可选择） 慎用促凝药,肾型AP处理,紫癜型肾炎诊断标准 在过敏性紫癜病程中(多数在6 个月内) ,出现血尿和(或) 蛋白尿。 临床分型 孤立性血尿或孤立性蛋白尿 血尿和蛋白尿 急性肾炎型 肾病综合征型 急进性肾炎型 慢性肾炎型,肾型AP处理,单纯型AP处理 + 糖皮质激素联合免疫抑制剂 强的松+硫唑嘌呤 强的松+MMF
9、甲强龙冲击+雷公藤 强的松+环磷酰胺 强的松+环磷酰胺+肝素+双嘧达莫 持续蛋白尿患者加用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂,肾型AP分级处理,单纯性血尿或病理 a 级 双嘧达莫 和（或） 雷公藤总苷 疗程3 个月 阿魏酸哌嗪片可能是一个不错的选择 急性肾炎或病理 b、级 雷公藤总苷 和（或） 强的松口服 疗程36 个月,肾型AP分级处理,肾病综合征或病理IIIb、IV级 转肾内科处理？ 甲强龙冲击1530mg/kgd X 3days（一个疗程，单日剂量不超过500mg） 根据病情可追加12疗程（间隔57days） 继续泼尼松片1mg/kgd口服，逐渐减量， 总疗程6 个月左右
10、同时服用雷公藤或其他免疫抑制剂 防治糖皮质激素副作用 冲击期间心电监护 治疗时期监测血压 同时接受抗凝、抗氧化、ACEI治疗,肾型AP分级处理,急进型肾炎或病理IV、V级 转肾内科处理！ 甲强龙冲击+环磷酰胺+肝素+双嘧达莫 CTX每次10mg/kg 加入0.9%NS, 以1mg/mL或更低浓度静脉滴注，连用2 d 同时给予水化疗法, 补液2000 mL/m, 并鼓励多饮水。 每隔2周1 次, 连续4 6 次后改为2 3 个月1 次, 累积量不超过200mg/ kg 监测血常规、肝功 降压、控制感染和纠正水电解质酸碱平衡紊乱 血浆置换,Thanks for your attention！,抗凝
11、治疗时机选择,抗凝治疗及溶纤维治疗可保护HSPN病人免于血栓形成及高凝状态，因而近来颇受重视 高凝状态 目前尚无统一标准 有学者提出：血浆白蛋白 6g/ L，抗凝血酶原 1mg/ L 可作为高凝状态的诊断标准 常用抗凝药物 肝素 尿激酶,免疫抑制剂在HSPN的应用,霉酚酸酯(MMF) 用量：MMF 1530 mg/ (kg. d) 疗程：治疗时间至少6 个月，一般为12 年 环磷酰胺(CTX) 用法：2. 5 mg/ (kg. d)，口服(分3次) 或静滴 疗程：812 周 用量：口服总量不超过250 mg/ kg ；静注总量不超过150 mg/ kg,血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮
12、抗剂,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) / 血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 可通过减少肾脏细胞外基质的蓄积、拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化而延缓肾损害进展对减轻蛋白尿、抑制高血压、保护肾功能、延缓慢性肾损害进展过程有肯定的疗效,抗氧化剂,自由基反应所致过氧化损伤也参与了HSPN 的病理过程 有报道抗氧化治疗对消除迁延性镜下血尿有效 维生素E 剂量：0. 1 g0. 2g，每天12 次 疗程：6 周 注意事项：不宜用太大剂量，有增加血液高凝状态的危险 维生素C 剂量：0. 1 g0. 2g，每天3 次 疗程：6 周 注意事项：大量饮水，预防泌尿系结石形成,雷公藤多苷,雷公藤多苷 有较强的抗炎和免
13、疫抑制作用 可抑制血管内皮细胞生长因子的合成，改善肾小球毛细血管壁的通透性 有较强地消除尿中蛋白和红细胞的作用，减轻肾组织损伤 有类似激素的作用而无不良反应,复习,肾病综合征：是以大量蛋白尿（3.5g/L）；低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L）；水肿；高血脂为基本特征的临床综合征。其中前两者为诊断的必要条件急性肾炎：是一组以急性肾炎综合征为主要临床表现，以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为特征的肾脏疾病，可伴有一过性肾功能损害 急进型肾炎：是一组以急性肾炎综合征为临床表现，肾功能损害急剧进展，常伴有少尿或无尿的临床综合征。肾活检病理表现为肾小球广泛新月体形成，故又称为新月体性肾小球肾炎我院肾脏穿刺检查周二，周五出检查报告,复习,蛋白尿：肾小球滤过膜通透性增高，蛋白质滤过超出肾小管重吸收能力所致。肾小球性蛋白尿常以白蛋白为主。严重时可有部分血浆蛋白 血尿：肾小球基底膜断裂所致 肾小球源性：畸形红细胞，非对称性尿红细胞容积分布曲线 非肾小球源性：正常红细胞，对称性尿红细胞容积分布曲线 混合性：二者均可见，双峰曲线 水肿：水、钠排泄障碍所致 肾炎性：水、钠潴留，从颜面部开始 肾病性：低蛋白血症，从下肢开始 高血压：水、钠潴留；肾素-血管紧张素分泌增多；肾内降压物质分泌减少,
