脑 出 血课件

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1、李德香工作照,病例分析1,患者男56岁、因眩晕、恶心、呕吐、3天 T36度、P56次/分、R26次/分、 BP260/110mmHg 同侧面部及对侧半身感觉障碍。同侧霍纳 (Homer)征。同侧肢体共济失调。 眼球震颤、软腭及声带麻痹、吞咽困难、声音嘶哑。 小脑后下动脉梗死,病例分析2,患者男46岁、因眩晕视物不清出现跌倒发作2小时入院T37度、P76次/分、R16次/分 、 BP160/70mmHg. 复视，共济失调平 衡障碍，吞咽困难。 交叉性瘫痪椎基底动脉系统TIA以,脑 出 血,山医高专内科教研室,李德香主讲,脑 出 血,脑出血(cerebral hemorrhage)是指非外伤性的脑

2、实质内自发性出血，占全部脑卒 中的20 30，多数发生在半球，少数在脑干和小脑。是死亡率最高的疾病之一。病因和发病机制 最常见的病因是高血压并有动脉硬化。少数是脑内小动脉 畸形或动脉瘤、脑肿瘤、动脉炎、血液病、抗凝或溶血栓治疗等引起。高血压及动脉硬化造成管壁缺氧，纤维样坏死，形成微动脉瘤和夹层动脉瘤。此 外脑血管自身在解剖结构上的薄弱特点，在兴奋、激动、用力等诱因下，造成血压波动 升高，致使血管破裂出血。另外高血压可引起血管痉挛，血管壁缺氧坏死出血。,病理,约80的脑出血发生在半球， 基底节区，脑叶较少。 血液可直接进入第三脑室和侧脑室。 约20发生在脑干和小脑、便引起脑组织水肿、变性、坏死。

3、实验证明，出血30分钟，周围实质发生海绵样变(海绵层)，6小时后紧靠血肿的组织坏死(坏死层)。在此之外，依次为血管外出血层，海绵层。12小时坏死层和血管外出血层融合成片。由于血肿、缺血、脑水肿而导致颅内压增高，脑组织移位而形成脑疝，或继发下丘脑及脑干损害，甚至多器官功能衰竭。直接造成病人死亡。血肿小可逐渐溶解、吸收形成胶质瘢痕，大者形成囊腔，称中风囊。,临床表现1,好发年龄多在50 65岁， 冬季发病较多，且多有高血压史。少数发病前可有头昏、头痛、动作不便、口齿不清等症状。 多数无前躯症状，在白天活动中或情绪兴奋、激动时突然发生。数小时内症状达到高峰。 主要症状为头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪

4、、失语、大小便失禁等。由于出血部位不同，临床表现有所差异。,1基底节区,基底节区出血是脑出血中最多者约占60 70，其中壳核最多， 占脑出血的60，丘脑出血占10，尾状核、带状核出血少见。 主要表现为“三偏”，即对侧不同程度的中枢性偏瘫，偏身感觉障碍和偏盲。意识障碍轻或无，优势半球可有失语，病情相对较轻，可获一定程度恢复。，鼾声呼吸，反复呕吐，且常呕吐咖啡色液体，面颊潮红，大汗。,脑叶出血,2又称皮质下出血， 发病年龄较轻，主要表现为头痛、呕吐等颅内压增高症状及各叶局灶体征，如单瘫、失语、偏盲、 抽搐或精神症状、智能障碍等。,3脑桥出血,占脑出血的10。 轻者表现出单侧脑桥损害体征，即相应的交

5、叉性瘫痪和双眼凝视瘫痪肢体侧。 重症则迅速进入昏迷，四肢瘫痪，双侧病理征阳性， 双瞳针尖大小，中枢性高热，呼吸障碍，去大脑强直， 多在数小时至48小时内死亡。,4小脑出血,占脑出血10 。 轻者表现眩晕、呕吐、 一侧性共济失调、眼球震颤等。 重者血液直接破人第四脑室， 病情十分严重，颅内压迅速增高、 昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡。,5脑室出血,分原发性和继发性，继发性系脑实质内出血破入脑室内者， 以侧脑室为多。原发性脑室出血。如脑室出血量少，仅出现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，似蛛网膜下腔出血，预后较好。 若出血量大，发病即昏迷，瞳孔极度缩小，两眼分离性斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫痪，有阵发性强直

6、性痉挛或去大脑强直，呼吸深，高热，面部充血多汗，病情严重，预后极差。,实验室和辅助检查,1. 脑脊液检查 血性脑脊液有肯定的诊断价值。病情较重，有明显颅内压增高 者应禁忌腰穿。也有10 20的脑脊液不含血。2CT检查 呈高密度出血影，有很高的诊断价值。随血肿液化吸收，密度逐渐 减低至等密度或低密度灶。有条件者，可作为首选检查。3脑血管造影或数字减影血管造影 可了解血管病变的性质，以及有无动脉 瘤，血管畸形。一般在考虑血肿清除时进行。4重症病人可有一过性的白细胞极度升高，血糖和尿素氮增高，心电图改变等。,病例1：,于兆金,男, 55岁。因头痛、呕吐、左侧肢体活动不灵12天，神志不清24小时入院。

7、 发病2小时CT：右侧基底节出血（约30ml）。,病例2： 孙永凤，女，48岁，因“头痛、呕吐90分钟，意识不清1小时”于2004年8月24日7：4am入院，血压180/105，中度昏迷，双眼向右凝视，双侧瞳孔不等大，左侧2mm，光反射消失；右侧1.5mm。右侧肌力0级。CT：左侧基底节出血破入脑室。 入院后2小时（10am），行一侧额角，一侧三角区后部穿刺。4：20pm复查CT后再行血肿穿刺。 8月28日根据复查CT的情况，拔除后角穿刺针，血肿穿刺针重新调整角度穿刺。8月31日，拔除血肿。9月4 日，拔除额角穿刺针。 目前患者神志清，右侧肌力1级。,病例3： 王宪举，男，40岁，于2004年

8、3月2日9am入院。查体：血压140/80mmHg，浅昏迷，右侧肢体肌张力低，右侧肢体上下肢肌力0级。颅脑CT：1、急性脑出血（左侧基底节区）；2、继发性脑室系统出血（三、四、双侧脑室） 于2004年3月2日、3日分别两次行颅内血肿微创穿刺粉碎引流术+侧脑室外引流术。复查颅脑CT示脑内出血基本清除后于3月8日、10日、13日拔管,期间做2次腰穿。 目前情况：患者一般情况可，能简单对话，右侧肢体肌力/级。, 装有心脏起搏器、疑有眼球内金属异物者，动脉瘤用银夹结扎术后者，严禁！ 体内留置金属异物或金属假体者，不宜！ 监护仪器、抢救器材不能带入MR检查室，故在检查过程中有生命危险的急诊、危重病人，不

9、能！,MRI的禁忌证,重要提示,1、装有心脏起搏器、眼球金属异物、动脉瘤术后留有金属血管夹的病人 、体内有大块金属植入体的患者（如人工股骨头等） 、外伤病人进行MRI检查前因明确体内有无金属。 、怀孕3个月以内者不宜接受MRI检查或从事MRI工作。 、危重病人一般不宜接受MRI检查（因一般监护仪器不能进入MRI室）。,这是在德国的事故,因为工作人员的失职造成现在这样的 结果. 在2001年7月31日,纽约地方医院磁共振室里出现事故, 7岁男孩被移动的氧气瓶击中头部致死,左颞后叶脑梗塞,皮层出血梗塞,女性 70岁 左眼突发失明三天。,右枕叶梗塞,9天后,左大脑中动脉动脉瘤（瘤内血栓形成）,亚急性

10、硬膜下血肿,外伤后蛛网膜下腔出血,外伤后蛛网膜下腔出血,并发症,1消化道出血 多发生在1周之内，一当出现，死亡率明显增高。2肺部感染 发生率约15，是出血后35天的主要并发症，死亡率很高。3心脏损害 心肌梗塞、心律紊乱等，发生率高低不一。并发心肌梗塞的死亡 率为50。4泌尿系统感染 持续和反复导尿是引起的重要原因。严格无菌操作，定时放 尿尽早拔管，保持会阴部清洁是非常重要的。,诊断和鉴别诊断,诊断要点：50岁以上，多有高血压病史，在白天活动过程中或兴奋激动时突然 发病。头痛、呕吐、昏迷、和偏瘫等脑局灶体征。脑脊液呈血性即可确诊。有条件者可作CT检查以助诊断。鉴别诊断1与常见昏迷相鉴别 如肝昏迷

11、，尿毒症，糖尿病昏迷等。此类疾病一般都有 明确的过去病史、无神经局灶体征，通过必要的实验室检查易于鉴别。2脑血。管病之间的鉴别 见表1151。,治疗1,总体应综合治疗，重心是去除血肿，减轻脑损害，最大限度恢复正常的 功能，其具体治疗方法为：一、急性期治疗(一)内科治疗 患者意识清醒，双瞳孔等大，光反应存在，位于大脑半球的血肿 30mi，丘脑血肿15mi，中线结构移位小于05cm等采用内科治疗。1一般处理 发病后尽量避免搬动，宜就近治疗，以免加重出血，要即时清除口 腔内分泌物和呕吐物；严密观察呼吸、血压、脉搏、神志和瞳孔变化；维持营养及水电 解质平衡；做好皮肤、泌尿道护理。,2控制血压 一般认为

12、血压控制在202 213120 133kPa(150 180 90 100mmHg)较为适合。过高易再出血，过低会形成脑供血不足。若收缩压超过268kI(200mmHg)时，可用25硫酸镁20mi肌内注射，每6 12小时1次。同时 加用利尿剂可获较好效果。若血压过低应使用一定的升压药，以保证脑的供血量。 若发病后1 2周，血压持续过高，可进行系统的降压药治疗。,3，降低颅内压，减轻脑水肿，防止脑疝形成。,宜早期使用脱水剂(多在发病后6 小时，若怀疑有持续性出血，则脱水剂的使用宜在24小时后为妥)。常用20甘露醇250ml，快速静脉滴注，每6 8小时1次。亦可用速尿20 40ml加入50葡萄糖液

13、50mi，缓慢静脉注射，6 8小时可重复1次。或用10甘油500mi静脉滴注，每日1次。近来有采用七叶皂甙钠25ml加入5葡萄糖盐250 500ml，静脉滴人，每日1次。通常根据病情可选用2 3种，交替使用5 10天，有的达14天，个别的长达3周。每天输液量宜控制在1500 2000ml。4止血药物的应用 止血药无肯定疗效，但如有消化道出血或凝血障碍时，可选用6氨基己酸，对羧基苄胺、安络血等药物。,(二)手术治疗,常采用血肿穿刺抽液，脑室引流，开颅血肿清除术等。无论何种，都必须严格掌握适应证。1严密观察，做好手术准备 嗜睡，双瞳等大，光反应存在；血肿量：在大脑半球为30 50ml，丘脑血肿15

14、 30ml，小脑为lOml以下；中线结构移位05 1cm。2必须急症手术(具备其中两条者) 浅或中度昏迷； 双瞳不等大，光反应迟钝； 壳核或丘脑出血破人脑室，血肿量：在大脑半球多于60ml，丘脑30 50ml，小脑lOml以上； 中线结构移位大于lcm。不宜手术： 深昏迷，双瞳散大，光反应消失，去脑强直； 心、肺、肾功能严重损，或消化道出血。,(三)防治并发症 并发褥疮、肺部感染的防治 见本篇第四章急性脊髓炎的治疗。 二、恢复期的治疗 主要是促进瘫痪肢体和失语的恢复。患肢的被动和主动运动锻炼、理疗、针灸、语言训练、适当使用改善代谢的药物，如胞二磷胆碱、脑活素、丹参片等有一定效果。,蛛网膜下腔出

15、血 蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage)是指脑底部或脑表面的血管自发性破裂，血液直接进入蛛网膜下腔而盲。它占急性脑血管病的1015左右。不含脑实质内出血血液穿破脑组织流人蛛网膜下腔者。,病因和发病机制 最常见的病因是先天性脑底动脉瘤，约占50以上。其次是脑血管畸形和动脉硬化。少见的病因有脑基底异常血管网病(烟雾病或MoyaMoya病)，动脉炎、肿瘤破坏血管、血液病等。部分病例病因未明。 由于脑血管解剖上的特点，管壁薄，分叉处内弹力层和肌纤维中断，加上血管病 变，如畸形，粥样硬化等，致使在血流冲击下薄弱部分易形成动脉瘤而破裂出血。,病理 整个蛛网膜下腔，有积血和血凝块

16、，血管破裂口处有脑组织破坏。动脉 瘤好发在脑底动脉分叉处，80主要集中在颈内动脉与后交通动脉、大脑前动脉与前 交通动脉分叉处。20在椎基底动脉分叉处。单发居多，多发较少。脑血管畸形多 分布在幕上脑表面。,病理 整个蛛网膜下腔，有积血和血凝块，血管破裂口处有脑组织破坏。动脉 瘤好发在脑底动脉分叉处，80主要集中在颈内动脉与后交通动脉、大脑前动脉与前 交通动脉分叉处。20在椎基底动脉分叉处。单发居多，多发较少。脑血管畸形多 分布在幕上脑表面。,临床表现,任何年龄均可发病，但多见于40 60岁之间。青少年以血管畸形 破裂出血为多，而老年人则以脑动脉硬化破裂为主，青壮年多为脑动脉瘤破裂。 大多 数均无前躯症状，少数发病前可有偏侧头痛、复视、颈背疼痛等神经症状。这可能是 由于动脉瘤或邻近血管扩张，或小量渗血等因素引起。这些症状，被视为是动脉瘤破 裂前的先兆警告信号，或称先兆症状。从先兆症状到动脉瘤破裂大出血，短则数小 时，长者数月，但90以上发生在6周以内， 本病发病急骤、用力、情绪激动为其诱 因。突然出现剧烈的炸裂样头痛，伴以恶心和喷射性呕吐。,