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1、心房颤动的规范治疗 06年以来的变化,首都医科大学附属北京安贞医院 马长生,高危因素 ： 卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣 中危因素：75岁、高血压、心衰、LVEF35%、糖尿病 低危因素：女性、6574岁、冠心病,无危险因素： ASA 81- 325mg 1个中危因素：ASA 81- 325mg 或 华法林 1个高危或1个中危因素: 华法林,房颤的抗栓治疗（06指南）,华法林预防房颤脑卒中临床研究,绝对风险减少: 2.7%每年(一级预防)，8.4%每年(二级预防) 减少1例缺血性卒中/年，需治疗32例患者,阿司匹林预防房颤脑卒中临床研究,绝对风险减少: 1.5%每年(一级预防) 2.
2、5%每年(二级预防),房颤脑卒中的危险因素研究,既往脑卒中或TIA发作（RR2.5） 年龄（RR1.4/10岁） 高血压（RR1.6） 糖尿病（RR1.7） 心力衰竭（RR1.7）,Arch Intern Med 1998;158:1316,Stroke. 1991,983,60岁后房颤每10岁增加1倍,9%,0.5%,年龄每增加10岁，房颤发生率增加1倍-Framingham 心脏研究,CHADS 2 计分的两面性,Gage. JAMA 2001;285: 2864,Hylek EM. Circ 2007;115:2689,不抗凝-1年卒中率（）,抗凝-1年大出血率（）,CHADS 2 计分
3、,JAMA 2003; 290:1049,脑卒中危险分层,Framingham Heart Study,前瞻性，随机，对照 入选973例 75岁的房颤患者 随机分为 华法林组(INR 2.0-3.0)阿司匹林组(75mg/d) 平均随访2.7年 终点：致死或致残性脑卒中，颅内出血，动脉栓塞,老年房颤卒中预防：华法林vs阿司匹林,伯明翰老年房颤治疗研究(BAFTA研究),Mant.Lancet,2007,493,老年房颤卒中预防：华法林vs阿司匹林,伯明翰老年房颤治疗研究，BAFTA研究,Mant.Lancet,2007,493,老年房颤患者应用华法林的真实世界,严重出血多发生于服药的90天内
4、21%由于安全性原因停药 缺血性卒中高危的患者其服用华法林引起严重出血的风险更大,Hylek. Circulation.2007:2689,老年房颤预防华法林颅内出血,75岁无卒中史患者，INR可降至2.0（1.62.5） ACC/AHA/ESC YES ACCP NO颅内出血与高龄（85岁）和高INR(3.5)有关，但INR75岁 因此INR在2.0左右（1.62.5）没有证据,Fang MC. Ann Intern Med 2004;141:745,ICH 风险亚裔是白人的4.06倍,亚裔应用华法林颅内出血风险增加,Shen. JACC,2007:309,NVAF脑卒中的发病率,北京地区N
5、VAF脑卒中回顾性前瞻研究，年缺血性脑卒中发生率为5.3%,马长生.中华心血管病杂志, 2002,30:165,华法林应用,抗凝治疗强度与血栓和出血事件,J Am Coll Cardiol. 2006;48:854.,华法林发生“缺血性卒中”时的INR,1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0,PT比值 ISI 2.4,4.0 3.0 2.0 1.0,INR,指南推荐INR ：2-3 不同研究INR的目标范围,AFASAK CAFA SPAFI BAATAF SPINAF,华法林发生“出血性卒中”时的INR,1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2
6、1.1 1.0,PT比值 ISI 2.4,4.0 3.0 2.0 1.0,INR,AFASAK CAFA SPAF II BAATAF SPINAF,指南推荐INR ：2-3 不同研究INR的目标范围,日本近期的华法林相关研究,低剂量华法林（INR维持于1.62.6）抗凝治疗时，严重出血和颅内出血发生率分别为每人年2.38%和每人年0.60%，显著高于西方人，其中平均INR2.27是发生严重出血的1个独立危险因素。,Suzuki S, Circ J. 2007,71:761.,国人抗凝治疗强度？,国人华法林抗凝的相关研究,孙艺红，胡大一. 中华内科杂志,2004,43:258,国人华法林抗凝的
7、相关研究,孙艺红，胡大一. 中华内科杂志,2004,43:258,利伐沙班预防房颤血栓栓塞事件研究（ROCKET),随机、双盲、前瞻性、多中心非瓣膜病性房颤Rivaroxaban (20mg/d) VS. Warfarin (INR 23)随访时间 4 年,NCT 00403767,试验启动 2006年12月 预计完成 2010年 6月 预计入选 14000人 初级终点事件 严重 + 非严重临床出血事件 次级终点事件 药物不良反应; 卒中血栓栓塞,NCT 00403767,利伐沙班预防房颤血栓栓塞事件研究（ROCKET),2001 年 2006年* 无OHD 氟卡、普帕、索 氟卡、普帕、索 胺
8、、非药物 胺导管消融 高血压 1.4mm 胺 LVH* 胺导管消融导管消融,维持窦性心律的选择（06指南）,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for AF.JACC. 2006;48;149-246,胺碘酮导管消融 ！,无OHD yes 高血压 yes（有LVH者胺碘酮导管消融 ） 冠心病 yes 心衰 胺碘酮导管消融,维持窦性心律的选择,Cooper HA. Am J Cardiol 2004;93:1247,心室率的控制不改善预后,Heart 2002,535 JACC 2003,20,药物治疗维持窦律:“净效应”有限,决奈达隆临床应用的目前评价,对控制房颤室率、预防
9、房颤复发有效可能降低结构心脏病、EF半年 事件记录仪随访1年 成功:无房颤、房扑 不应用AAD,成功率74% 对照组4%,755名患者 卒中/TIA 发生率1.1% 0.9%发生于术后2周 79%无卒中危险因素和68% 1项危险因素的窦律患者停华法林 消融术后窦律的患者无栓塞事件,Circulation 2006:759,导管消融：显著降低脑卒中,JACC 2008,843,5年卒中率 恢复窦律，无华发林 3%（=无房颤无卒中 ） 未恢复窦律，用华发林 23%,导管消融恢复窦律降低卒中率,P=0.004,导管消融预防房颤复发、延缓房颤进展,Pappone, Heart Rhythm 2008
10、Epub,Prevention of progression of AF: A new indication for catheter ablation？ - Calkins,PABA-CHF研究 前瞻、多中心、随机临床试验,症状性、药物治疗无效房颤; EF0.05) Watchman降低卒中相对风险29%(P0.05),Reddy, HRS2009,胸腔镜指导下微创外科结扎左心耳,CABANA研究 (Ablation vs Drug Therapy for AF Pilot Trial),比较导管消融与药物治疗对房颤预后的影响前瞻、随机、对照研究试验起始 2006.9结束时间 2009.2入选患者 60例,NCT 00578617,谢谢！,
