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1、肺泡灌洗技术在肺部感染性病变 诊断中的应用经验分享,烟台毓璜顶医院呼吸内科 于鹏飞,主要内容,肺泡灌洗技术简介 肺泡灌洗的操作要点 检测方法的联合应用 病例分享,第一部分 肺泡灌洗技术简介,定义,BAL：支气管肺泡灌洗是指通过支气管镜向支气管肺泡内注入生理盐水并进行抽吸，收集肺泡表面液体（诊断性）及清除充填于肺泡内的物质（治疗性），进行炎症与免疫细胞及可溶性物质的检查，达到明确诊断和治疗目的的技术。,BALF诊断的应用范围,肺部感染性疾病的诊断 间质性肺疾病的诊断和鉴别诊断 肺部肿瘤性疾病辅助诊断,BALF检测内容,细胞成分：细胞计数及分类 非细胞成分：细胞因子、抗原抗体、病毒、生物标记物（蛋
2、白、核酸） BALF是一种诊断技术手段，可以提供诊断和鉴别诊断的线索。 BALF结果的正确解读，需要与临床表现、影像学及其他检测方法相结合。,第二部分 肺泡灌洗技术操作要点,肺泡灌洗技术专家共识,呼吸病学分会根据我国具体情况于2002年制定了“支气管肺泡灌洗液细胞学检查技术规范（草案）”。 为了更充分利用BALF的检测价值，进一步规范支气管肺泡灌洗的操作流程及标本处理，以便更好地指导临床。呼吸病学分会感染学组组织专家撰写了“肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识”。,肺泡灌洗流程,选择灌洗部位 局部麻醉 注入盐水 回吸收 标本送检,怎样做好肺泡灌洗,部位的选择,病变局限者选择病变段
3、； 弥漫性病变者选择右肺中叶或左上叶舌段。 于活检、刷检前做BALF。 要点：对偏外周的病变，应尽量选择接近病变的远端气道进行灌洗，通过精准的阅片或应用EBUS、导航技术可以达到精准灌洗的目的。,有关灌洗量的问题,灌洗量的多少可影响标本检测的结果。 目前关于灌洗量的多少没有统一标准。 对于肺部感染性疾病，要保证查找病原体，又要防止在灌洗过程中感染的扩散。 灌洗液37或室温灭菌生理盐水，一般采用60120 ml的灌洗量，每次20-30ml分次灌洗为宜。,如何保证回吸收率？,回吸收率在40%-50%以上是比较理想的结果，一般不应少于30%。 使用引流液收集器（25ml）收集BALF液时，每次达到半
4、瓶即清空，避免因负压的原因流失。或者选择大容量的收集器。 吸引负压在50-100mmHg之间，根据吸引部位管径的大小调整压力。 吸引时建议采用快速点吸，保持管腔不陷闭为宜。 选择合适外径的内镜，使其紧密的楔入远端管腔。,灌洗液的处理和转运,对于肺部感染性病变来说，灌洗液无需分开，可全部混合送检。 灌洗液无需纱布过滤。 BALF的GM水平在4条件下24 h内保持稳定。BALF的GM水平在零下20条件下可以存放11个月保持相对稳定。 如果标本在采集后立即送到实验室检测，可在室温下转送，要求送检时间4 h。如果送检时间超过4 h，应在4下保存，可以储存24 h；超过24 h的标本，不适合再送检。,小
5、结：BALF质量控制环节,精准定位 远端插入 反复灌洗 保证液量 及时送检,第三部分 检测方法的联合应用,BALF相关检测技术,病原学（涂片、细菌培养、真菌培养） 抗原、抗体检测：G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原，细菌、病毒抗原 核酸检测：TB-DNA、病毒核酸、呼吸道病原核酸检测组合 液基细胞学（TCT） BALF液常规（细胞计数及分类）,联合检测技术：刷检、活检、EBUS、导航技术,第四部分 病例分享,病例1,男性，57岁。 主诉：咳嗽、痰中带血伴低热半月。 治疗经过：于当地医院予左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗10天，症状无缓解。 既往史：2型糖尿病病史，血糖控制不佳。 查体：呼吸平
6、稳，双肺呼吸音略低，可闻及散在干湿罗音。 胸部CT（2017.9.29）示双肺多发实变及空洞病变。 血分析：WBC 20.2*109/L，CRP 95mg/L。血清G、GM均（-） 结核感染T-spot（-），血清肿瘤标记物（-）。 当地多次痰培养未培养出致病菌。,初步诊断：侵袭性肺曲霉菌病 特点：有高危因素，有症状，有典型影像学表现 需要获得微生物学和组织学依据 下一步诊疗：支气管镜肺泡灌洗术,结果,支气管镜下表现：双侧支气管腔内见大量白色泡沫样痰，支气管粘膜无水肿充血，管腔通畅。 支气管刷片未查到抗酸菌及霉菌。 TBLB盲检组织病理示急慢性炎症。 BALF液细菌及真菌培养阴性。 BALF-
7、GM 1.04ug/ml。 临床诊断IPA，应用伏立康唑静滴治疗10天，体温正常，咳嗽减轻，炎症指标下降，改为伏立康唑口服治疗。,经验,对于非粒缺IPA患者，其血清GM试验敏感性差。 在不能有效获得微生物学和组织病理学依据的情况下，BALF-GM对IPA的早期诊断和治疗具有较大的意义，尤其是在非粒缺患者中其敏感性要明显高于血清GM。 BALF-GM除用于诊断，还可用于治疗的监测。,治疗1月后,治疗2月后,病例2,男性，68岁，退休工人。 主诉：低热、咳嗽2月，右胸痛2天。 既往有“类风湿关节炎”病史，长期口服“强的松10mg qd”。 查体：贫血貌，呼吸平稳，双肺呼吸音略低，未及啰音。 辅助检
8、查：血分析WBC 11.52*109/L，N 75%，CRP 35mg/L，ESR 50mm/h。血清G试验、GM试验、隐球菌荚膜多糖抗原（-）。痰培养（-）。 1月前曾于外院查抗酸菌弱阳性，经验性抗结核治疗1月。 胸部CT示双肺多发斑片及结节影。,特点： 老年男性，免疫抑制（类风关口服激素） 慢性病程，低热、咳嗽、胸痛。 肺内病变双肺多发，以斑片、结节影为主，可见支气管充气征，纵隔淋巴结不大。 初步诊断：肺炎 隐球菌感染？ 结核？淋巴瘤？ 下一步：气管镜检查，经皮肺穿刺,结果,经皮肺穿刺病理结果：机化性肺炎 支气管镜检查示右下叶背段及基底段管腔内见大量白色泡沫样痰。 BALF涂片及支气管刷片
9、未查到抗酸杆菌。 BALF液培养：星形奴卡菌。 治疗：复方新诺明联合利奈唑胺治疗10天，后续惯复方新诺明口服。,治疗2月后,治疗1年后,病例3,女性，58岁，既往体健。 咳嗽6周，咳少许白痰，无发热、畏寒，无咯血，无胸闷、气短。 查体：呼吸平稳，未闻及啰音。 辅助检查：血分析、CRP、PCT正常，ESR 36mm/h。痰查抗酸菌阴性，痰培养未培养出致病菌。T-spot弱阳性。血清G试验、GM试验阴性。血清肿瘤标记物正常。 胸部CT：左上叶团片影。,特点： 中年女性，无基础病史。 亚急性病程，咳嗽、咳痰，无发热、胸痛。 胸部CT示 左上肺病变，多种形态并存。 初步诊断：肺炎 肺结核？ 真菌感染？
10、 下一步：肺泡灌洗，EBUS-GS-TBLB,结果,BALF：涂片未见抗酸菌；GM（-）；TB-DNA（+）；呼吸道病原体核酸检测中结核杆菌DNA（+）；细菌培养未培养出致病菌。 支气管刷片未查到肿瘤细胞； TBLB病理示慢性肉芽肿性病变，不除外TB。 下一步治疗：抗结核治疗。,治疗2月后,病例4,男性，65岁。 反复咳嗽、咳痰20年，低热20天。 既往无高血压、糖尿病史。 辅助检查：血分析 9.29*109/L，CRP 56mg/L。血清G、GM（-），结核感染T细胞检测（-），痰查抗酸菌（-），痰细菌培养未培养出致病菌。 胸部CT提示支气管扩张并感染，左肺毁损。,结果,BALF-GM 1.36ug/ml。 BALF细菌培养未培养出致病菌。 BALF液查抗酸杆菌阳性，TB-DNA（-） 进一步做非结核分枝杆菌菌种鉴定：鸟分枝杆菌（+）。 怎么理解BALF-GM阳性？ 慢性肺曲霉菌病,个人BALF体会,选择合适的病人，不要为了检查而检查。 选择合适的设备：合适的内镜，联合Probe-EBUS，VBN、ENB。 选择恰当的检测方法：多种病原体，多种方法。 标本合理的保存并及时送检。 检测结果的解读要结合临床。,感 谢 您 的 聆 听,欢迎扫描关注“ 毓医呼吸 ” 公众号,
