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1、胆囊息肉样病变的诊断和治疗,主讲人:,胆囊息肉样病变（PLG）是一类表现为胆囊黏膜向腔内突起的局限性息肉样突起病变的总称。此类疾病包含良、恶性病变20余种。随着B超检查的普及，胆囊息肉样病变在人群中的检出率已达1，在临床中已成为一种外科常见病。由于胆囊息肉样病变包含的疾病种类多，手术前明确病变的性质困难，如何对待和处理胆囊息肉样病变，对手术治疗的时机选择，都是十分重要的问题。因此，在临床诊断和治疗上需要谨慎对待。,一、发病率及分类,胆囊息肉样病变发病率差别很大，从l.59.5，但大宗资料统计的人群发病率多为5以上，以男性居多。近年来，随着影像学技术的不断发展，B超等检查手段在临床上的广泛应用，
2、胆囊息肉样病变的发病率显著增加。国外近献资料显示，胆囊息肉样病变的检出率逐年上升。 由于该类疾病所包含的病种较多，常见的分类方法也较多，主要有以下三种。,1临床分类：,（1）胆固醇性息肉（CPs）：占胆囊息肉样病变的50以上。此类息肉的B超检查特征是：大多数息肉直径小于10 mm，但也有文献报道一例位于胆囊底部的直径3 cm的胆固醇性息肉，为迄今报道的最大的胆固醇性息肉；胆囊任何部位均可发生，多见于胆囊体部，可见细小的蒂；多发为主。,（2）良性非胆固醇性息肉样病变（NCPs）：占胆囊息肉样病变的40。此类病变病种繁多，部分为癌前病变。它包括除胆固醇性息肉和息肉型早期胆囊癌以外所有其他的胆囊息肉
3、样病变。主要有腺瘤、腺肌瘤、炎性息肉、腺瘤样增生以及少见的平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤、神经纤维瘤、纤维脂肪瘤、肝胰组织异位等。,（3）息肉型早期胆囊癌（eGBC）：占胆囊息肉样病变的110，可分为乳头型和结节型，以腺癌多见。B超检查特征为：瘤体大于l0 mm，尤其大于l5 mm者更应注意；多位于胆囊颈部；单发；50的病例可伴有结石。,2超声分类：,根据超声可分四型，I型：呈米粒状或桑椹状，且呈均匀强回声，多为胆固醇性息肉。型：呈单个或分支状乳头样实质回声的病变，多为胆固醇性息肉，但有时也可为胆囊癌。型：呈蕈样实质性回声，多为腺瘤，也可能是癌。型：为不规则隆起实质性回声，恶性癌变的可能性极
4、大，即使病灶较小，也应高度怀疑为恶性。,3病理分型：,胆囊息肉样病变中大多数为良性病变，国内报道8287为良性。根据病理学检查分为：肿瘤性息肉，包括腺瘤和腺癌，其他较少见的有平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神经纤维瘤等；非肿瘤性息肉包括胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生以及腺瘤样增生、异位胃黏膜或胰腺组织、黄色肉芽肿等。,二、诊断,胆囊息肉样病变在临床表现上无特异性，往往无临床症状或临床症状轻微，只有少数人可能有右上腹或上腹部不适、隐痛，或伴有消化道症状。目前诊断主要依靠影像学检查，以B超为首选。由于本组疾病良性恶性混杂，术前能够明确诊断病变的性质尤为重要。,1B超,B超检查是诊断胆囊息肉样病变的基本手
5、段，可以了解病变的大小、形态、所在部位以及数量，对明确诊断有重要的指导意义。,（1）病变的大小：良性胆囊息肉的直径多数小于5 mm。临床上直径小于5 mm的胆囊息肉样病变多为胆固醇性息肉、腺肌瘤样病变和炎性息肉，胆囊癌的可能性较小。直径大于10 mm的病变，尤其是大于15 mm者，恶性的可能性极大，应予高度重视。,（2）病变的形态： 、型多属于良性。、型多属于恶性，需要高度重视。,（3）病变的部位：多数病变位于胆囊体部的肝床侧，其次为胆囊颈部及体部的游离侧，胆囊底部很少发生。对发生于胆囊体部肝床侧的腺瘤和腺肌瘤样变，由于有恶变的可能，在诊断和治疗上应引起足够的重视。,（4）病变的数量：通常多发
6、性病变良性的可能性大，单发性病变恶性的可能性大。但在临床上很难单纯依靠病变的数量来判定病变的性质，需要综合多方面的因素进行判断。,2超声波内窥镜（EUS）,可清楚分辨胆囊息肉样病变的内部结构，可以分辨胆囊息肉样病变是否有蒂以及与胆囊壁的关系。,3 CT检查,CT检查可以明确肝内浸润和淋巴结转移等情况，但对微小隆起样病变的诊断意义不大。增强CT能鉴别肿瘤与非肿瘤性PLG，能可靠地筛选出应予手术切除的肿瘤性病变。,4彩色多普勒血流显像（CDFI）,B超声像图特点对胆囊息肉样病变的筛选起着重要的作用，但对直径15 mm的恶性肿瘤的诊断和鉴别诊断，有一定的局限性；而CDFI检查能够显示病变部位的血流情
7、况，CDFI血流分级情况程度23级者，显示恶性肿瘤（81.82），结合声像图特征，可为早期胆囊癌的诊断提供重要依据。,5 X线检查,口服胆囊造影剂可进一步证实超声所见。胆囊穿刺造影虽可清晰观察到胆囊内部病变的形态、位置及其与胆囊壁的关系，对鉴别诊断有意义。但因其有并发症的危险，故应用范围较小。血管造影可发现胆囊癌肝浸润或门静脉受累情况，对诊断和治疗方针的确立有参考意义。,三、治疗,对于胆囊息肉样病变的治疗应从多方面进行综合考虑、分析。胆囊除了具有浓缩、收缩和调节缓冲胆道压力的作用外，还是一个复杂的化学和免疫功能器官，是维护人体正常生理功能的一个十分重要的消化器官。,目前，B超对胆囊息肉样病变的
8、检出率高达92.8，但尚不易在术前确定息肉的性质，不能可靠区分癌和其他非肿瘤性病变如胆固醇性息肉。考虑某些息肉有恶性变的可能，临床上多采用切除胆囊来治疗胆囊息肉样病变。近年研究发现，胆囊切除术后可以引起胆囊功能消失、胆道压力紊乱、胆汁反流、脂肪泻、腹胀等消化不良症状。因此，目前对胆囊息肉样病变的治疗一律采取胆囊切除术的观点，提出了新的看法和改进意见。,1胆固醇性息肉,绝大多数患者无临床症状，而且胆囊功能良好。目前对该类病变的治疗趋势是：以保守治疗为主，定期复查B超（36个月），动态观察病情变化。如出现下列情况需手术治疗：近期内息肉明显增大；出现明显临床症状；对诊断发生疑问；合并胆囊结石。可行腹
9、腔镜胆囊切除术（LC），因其具有创伤小、痛苦轻、恢复快、腹部瘢痕小等优点，现已在临床广泛应用。,2良性非胆固醇性息肉样病变,根据病变性质而分别对待。胆囊腺瘤有较高癌变率，其癌变率在10左右，且随着瘤体的增大而增高，是目前公认的癌前病变。一般认为腺瘤直径超过l0 mm时应考虑恶性变的可能。越来越多的证据表明，腺肌增生症也有潜在癌变的危险。因此，对这些病变，尤其是腺瘤，手术应采取积极的态度。对其他良性病变的患者，可密切观察或对症治疗。但对于年龄较大、症状明显、息肉直径超过l0 mm或合并有结石的患者，需积极手术治疗。,3息肉型早期胆囊癌,研究显示，原发性胆囊癌尤其早期癌缺乏特异性临床症状，甚至无临
10、床症状，与非肿瘤性息肉难以鉴别，易延误诊治，一旦出现腹痛、黄疸、胆囊区肿块则多属晚期，外科手术探查前能做出正确诊断者不足1/3，确诊时往往已属晚期，5年存活率不足5，对转移性胆囊癌多种疗法均无效，是一种高度恶性肿瘤，一旦怀疑，即应限期行根治性胆囊切除术,总之，胆囊息肉样病变中的各类病变各具特点，并有相应的治疗方案。关键是如何在术前将它们区分开来，尤其是将良性与恶性区分开来，这对治疗至关重要。对胆囊息肉性病变的手术治疗指征，存在着不同意见。,欧美多数学者认为息肉直径10 mm、息肉为单个、有胆石共存、年龄60岁者，应高度怀疑为胆囊癌，均应及时手术。部分学者认为，手术切除的最重要指标是无蒂，而不是
11、息肉的大小，凡无蒂PLG，即使直径10 mm也应立即切除；而有蒂的PLG，则可掌握为直径l0 mm时施行手术。个别学者强调任何PLG均有恶性可能，一经发现均应切除。,国内专家综合的胆囊息肉样病变的6个肿瘤高危因素为：（1）单发；（2）直径10 mm；（3）广基或蒂粗大；（4）病变增长；（5）年龄50岁；（6）合并胆石。但强调对直径10 mm者也不能放松警惕，必须定期随访。这些观点对临床工作具有一定的指导意义。,综上所述，胆囊息肉样病变中绝大多数为良性病变，大多数以保守治疗为主（给予利胆、消炎等对症治疗），无需手术，但需定期B超检查（每36个月一次），了解病情变化。具备上述高危因素时需手术治疗。,
