《乌鲁木齐市医疗保险知识修订》由会员分享，可在线阅读，更多相关《乌鲁木齐市医疗保险知识修订（57页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、乌鲁木齐市社会保险管理局 医疗生育保险待遇审核科姚坤 2016年1月1日修订,城镇职工基本医疗保险 城乡居民基本医疗保险 （2016年新型农村合作医疗与居民医疗保险合并为城乡居民基本医疗保险）已经实现基本医疗保险制度全覆盖,乌鲁木齐市医疗保险分类,在乌鲁木齐市辖区的社保经办机构,自治区社保局 兵团社保中心 农十二师社保中心 建工师社保中心 农六师社保基金管理所 乌鲁木齐市社会保险管理局注：本文医保相关政策特指由乌鲁木齐市社会保险管理局经办的医疗保险政策,乌鲁木齐市医疗保险历史沿革,2000年1 1月 逐步启动城镇职工基本医疗保险和大额医疗 2004年11月 开始允许城镇灵活就业人员参加基本医疗
2、保险 2008年1月正式启动城镇居民基本医疗保险（2007年9月开始经办 ） 2009年7月开展城镇居民大额医疗救助（由商保公司负责，基本段3w，大额段4-9w） 2014年1月开展城镇居民大额医疗保险 （俗称二次报销） 2016年1月新型农村合作医疗与居民医疗保险合并为城乡居民基本医疗保险,乌市社保局目前经办的医疗保险种类,1、城镇职工医疗保险（含城镇职工基本医疗保险、大额医疗补助） 2、灵活就业人员医疗保险（含灵活就业人员单建统筹医疗保险、大额医疗补助） 3、离休人员医疗保险（目前有1800人左右） 4、优抚对象医疗保险（一到六级伤残军人） 5、公务员医疗救助险（事业单位在编可参照） 6、
3、进城务工人员住院医疗保险 7、被征地人员医疗保险（已经纳入灵活就业人员医保管理） 8、城乡居民基本医疗保险（含城乡居民基本医疗保险、居民大额医疗救助）,按分类医疗保险解读,城镇职工医疗保险,城镇职工基本医疗保险五项原则,坚持基本医疗保险的水平与本地区生产力发展水平相适应的原则。 坚持城镇所有用人单位及其职工都参加基本医疗保险，实行属地管理的原则。 坚持基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担的原则。 坚持以收定支的原则。 坚持基本医疗保险实行社会统筹与个人帐户相结合的原则。,城镇职工基本医疗保险适用范围和对象,机关、事业单位及其职工。 国有企业、集体企业、外商投资企 业、私营企业和其他企业及
4、其职工。 社会团体、民办非企业单位及其职工。 境外企业驻乌代表机构及其中方职工。 依据本规定参加基本医疗保险单位中符合国家规定的退休人员。,城镇基本医疗保险基金的构成,基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹基金和基本医疗保险个人帐户构成，基本医疗保险统筹基金用于支付住院医疗费用。个人帐户主要用于支付符合规定的门诊医疗费用及个人承担的部分住院医疗费。,城镇职工医疗保险缴费基数比例,基本医疗保险以统计部门规定的纳入工资总额为缴费基数，职工个人月平均工资收入超过上年度乌鲁木齐市在岗职工月平均工资300以上的，以300作为缴费基数；低于60的，以60作为缴费基数。,职工医疗保险缴费年限为：男25年，女20
5、年。超过此年限未达到退休年龄的需继续缴费，每多缴一年统筹支付比例提高一个百分点。,城镇职工基本医疗保险缴费分配,单位按职工缴费基数总额的9%缴纳,划入个人帐户,剩余部分划入统筹基金,30岁以下计1%,31到45岁以下岁计1.5%,46岁至退休计2%,个人按其缴费基数的2%缴纳，并全部划入个人帐户。,退休人员：按其缴费基数的4.5%划入。剩余部分划入统筹基金,在职人员,城镇职工基本医疗保险个人帐户,一、个人帐户的资金和利息归个人所有，可以结转和继承。参保人员死亡时，个人帐户结余资金有合法继承人继承；没有合法继承人的，划入统筹基金，注销其个人帐户。 二、参保人员工作调动、劳动关系转移离开乌鲁木齐市
6、统筹区时，应办理基本医疗保险关系转移手续。（个人账户转移目前我市尚未实现，需办理医保个人账户清理。最新的信息是疆内医保转移可以实现个人账户转移，不再进行个人账户清理）,城镇职工基本医疗保险个人帐户,个人医疗帐户只能用于参保人的基本医疗费支出，超支自付，不得提取现金，其适用范围是： 门诊医疗费； 药店购买药品费用； 住院医疗费应由个人承担的部分注：个人账户余额住院时可以作为住院押金,城镇职工基本医疗保险统筹基金,基本医疗保险统筹基金的支付范围： 1、住院医疗费； 2、门诊特殊慢性病医疗费； 3、按规定由统筹基金支付的其它费用。,城镇职工医疗保险住院费用 结算示意图,自费医疗费用,先行自付费用,起
7、 付 线,统筹支付比例取决于 人员状态、医院级别,（90%),医保基金支付部分,个人支付部分,个人自付区,基本医疗保险统筹基金支付区,大额救助基金支付区,0元,8万元,30万元,大额 自付 10%,超限价自付费用,不纳入医保医疗费,超最高限额部分,统筹 自付,城镇职工医保住院报销比例表,城镇职工医保相关名词解释,统筹年度：目前乌鲁木齐市职工医保一个统筹年度为每年1月1日到12月31日。（跨年住院，费用按入院日期计算） 三大目录：即新疆吾尔自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）、新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目（2004年版）、 新疆维吾尔自治区城镇职工基本医
8、疗保险医疗服务设施项目（2004年版） （简称“三大目录”）。 自费医疗费：三大目录以外的就医项目,城镇职工医保相关名词解释,起付线：基本医疗保险的住院起付线，俗称“门槛费”，是“基本医疗保障”住院的起付标准。按照“医保基金与参保个人共同负担住院医疗费”的原则，参保人员在定点医疗机构实际发生的属于基本医疗保险“三大目录”范围内的住院医疗费，自己要先承担一部分后，医保基金才按规定比例支付。这个个人先承担的住院医疗费数额标准，就是参保人员住院医疗费的“起付线”。 住院起付线根据定点医疗机构等级不同，标准也不一样。即一个自然年度内（每年1月1日至同年12月31日，跨年度住院治疗的，以入院时间为准），
9、在不同等级的医疗机构住院，首次住院起付线分别为一级医疗机构200元、二级医疗机构400元、三级医疗机构900元，自第二次住院及以后入院，每次住院都需按单次标准收取住院起付线。单次起付线标准为一级医疗机构100元、二级医疗机构200元，三级医疗机构500元。,城镇职工医保相关名词解释,先行自付费用：在医保三大目录内可以分为甲类目录、乙类目录。甲类目录可以完全纳入医保医疗费，乙类目录要先自费一部分，剩余补费纳入医保医疗费。,超限价自付费用：服务设施项目中床位费、采暖费等在目录价格标准内的，按照基本医疗保险的报销比例支付，超标准的部分由个人自付。床位费标准为：三级医疗机构11元/天；二级医疗机构9元
10、/天；一级医疗机构7元/天，采暖费标准为2元/天（限新疆采暖期内）。,享受职工医疗保险统筹待遇的条件,1、参加了城镇职工基本医疗保险。 2、按规定及时、足额缴纳了医疗保险费。 3、选定定点医疗机构，非突发急症、危症疾病就医限选定定点医院就医。 4、需出具社会保障卡和持卡人身份证就医。 5、统筹支付限住院和特殊门诊慢性病。 不设等待期，缴费到帐后即可享受相应医疗保险待遇。政策规定是缴费当月的1月1号即可享受待遇。,职工医疗保险特殊门诊慢性病病种及限额,我市规定的特殊门诊慢性病病种为26种。其中慢性支气管炎等21种特殊慢性病在一个自然年度内的门诊治疗，实行统筹基金最高支付限额管理。也就是说，参保人
11、员因某一特殊慢性病在门诊就医，报销费用年度内累计金额超过一定限额后，就需要全额自付。从下一个自然年度开始，各病种额度重新计算并享受相应待遇。,职工医疗保险特殊门诊慢性病资格申请,（一）申办：参保人员患特殊慢性病确需门诊治疗的，可到具有特殊慢性病诊断资格的定点医疗机构医保办公室，领取基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病（门诊慢性病）审批报告单（以下简称报告单），由指定的专科医师填写并进行治疗诊断，科主任审核签字。 （二）初审：参保人员按该医疗机构规定的时间携带报告单、社会保障卡、一寸照片2张、身份证和既往病史资料（住院病历复印件及检查、检验报告单原件）送定点医疗机构医保办公室审核。审核通过的，由医
12、保办公室在报告单上签署意见并签章，录入慢性病信息。 （三）申报：定点医疗机构医办公室将初审通过的资料统一汇集，并建立初审名册，携带上述材料按规定办理期报送到市社会保险管理局医药定点单位管理科。,职工医疗保险特殊门诊慢性病资格申请,（四）鉴定：市社会保险管理局医疗专家组负责门诊特殊慢性病的审定工作。审定通过者，审核确认慢性病备案信息；审定未通过者，参保人需到指定的定点医疗机构进行复查，符合病种诊断标准的，可再次按申办程序进行申报。 （五）核发：审定完成后，申报资料由提交医疗机构存档。诊断定点医疗机构在医院对审定通过者进行公示，公示无异议的，参保人员携带一寸照片1张、身份证（或社会保障卡），到就近
13、社会保险管理分局核发城镇基本医疗保险门诊慢性病治疗登记薄，增加病种的换取登记薄首页。 注：城镇基本医疗保险门诊慢性病治疗登记薄2016-7停止使用，执行电子处方。,职工医疗保险特殊门诊慢性病追加病种,如果需要新增加门诊慢性病病种的，按照新办理病种的手续办理，核发时需携带城镇基本医疗保险门诊慢性病治疗登记薄到就近的区（县）社会保险管理分局换发登记薄首页。自2016年7月起，取消城镇基本医疗保险门诊慢性病治疗登记薄，使用电子处方，目前仍在过渡期。原定4-7月为过渡期。过渡期结束时间等行政部门通知。,职工医疗保险特殊门诊慢性病待遇,患特殊慢性病的参保人员在门诊治疗慢性病的，需在本人选定的具有特殊慢性
14、病门诊治疗资格的定点医疗机构就医。就医时，必须同时出具门诊慢性病治疗登记簿、本人有效身份证件及社会保障卡。 特殊慢性病人员在门诊使用特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围和特殊慢性病门诊诊疗统筹基金支付项目范围之内的药品和诊疗项目，列入医保范围的费用，按规定先行自付后，不分医院等级，基本医疗保险统筹基金支付70%，个人自付30%。 特殊慢性病人员因患尿毒症实施肾透析（含血液透析、腹膜透析）肾移植手术后使用抗排斥药，恶性肿瘤进行放、化疗在门诊发生的列入医保范围的医疗费用，按规定先行自付后，统筹基金支付90，个人自付10%。（本市门诊就医实行单病种限额结算除外）。,职工医疗保险特殊门诊慢性病就医注意事
15、项,参保人员住院和特殊慢性病门诊在就诊就医时执行的目录不完全一致。特殊慢性病门诊就医，使用的是特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围和特殊慢性病门诊诊疗统筹基金支付项目范围，以上范围内规定的药品和诊疗项目，可按医保规定享受特殊慢性病医疗待遇；该范围外的药品和诊疗项目，均被列为自费项目，由个人自付。特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围和特殊慢性病门诊诊疗统筹基金支付项目范围详细列出了各特殊慢性病病种及对应可使用的药品和诊疗项目。 例：非诺贝特为乙类药品，用于降血脂。住院病人由于血脂高使用该药品，90%的费用可列入医保范围；但患有脑血管意外并发症、后遗症的特殊慢性病患者,因血脂高在门诊使用该种药品, 则
16、应个人自付。因为该药品不在特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围“脑血管意外并发症、后遗症”的用药范围以内。,职工医疗保险特殊门诊慢性病病种及限额,职工医疗保险特殊门诊慢性病病种及限额,职工医疗保险特殊门诊慢性病病种及限额,城镇职工基本医疗保险待遇变化,2012年1月 基本段3.6万提高至5.4万大额段10万提高至12万 分级分段支付改为分级不分段，单位缴费比例有较大提高7.5%到9% 2014年7月 基本段5.4万提高至8万大额段12万提高至22万 2016年？ 建立城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度。建立城镇职工大病医疗保险制度。已经列为市政府2016年百件实事（序号5、6）。,灵活就业人员医疗保险与职工医疗保险区别,灵活就业人员医疗保险又叫单建统筹医疗保险：参照职工医疗保险管理，主要有以下不同： 1、不建立个人账户。 2、缴费比例为在职5%、退休4%，缴费基数为我市上年在岗职工月平均工资。 3、2008年后灵活就业退休人员统筹支付比例与非退休人员一致，不执行退休职工统筹支付比例。 4、有等待期。详细说明见后。 5、连续缴费24月以上可以享受生育医疗补助,
