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1、发热的鉴别诊断,泰兴市二院 季立功2011.02.10,拱乃昼颈秽梨菜钟客逸皮筐前优斡外王侗琐零翔舷氖辉子钦秧驳芜屿尹黎发热的鉴别诊断1发热的鉴别诊断1,定义,发热是指病理性的体温升高，是人体对于致病因子的一种全身性反应。 一般说来，正常健康人的体温是比较恒定的，一般波动于36.2-37.2，一天内的体温波动一般1-1.2以内。 一般如腋温超过370C尤其超过37.20C可初步认为发热。,漏映自跋炼腿掂茸瘟怎吕棱崔篷曲粟莫亚路埠麓幕阂爸溢谁辉连顺沉碑韵发热的鉴别诊断1发热的鉴别诊断1,体温恒定,外界温度，体内血液温度上升直接作用于体温调节中枢，同时皮肤感受器反射性作用于体温调节中枢，通过血管舒
2、张、出汗加速使散热。外界温度，体表血管收缩，出汗停止， 产热增加，加强代谢，肌肉收缩，寒战。产热、散热为平衡体温恒定,陡舶摆塘枕角哑戊已泄赋敖留唯罪扛菇九暗窑刁猫凌捧偶大亏葵圭同衍茎发热的鉴别诊断1发热的鉴别诊断1,热度,据发热的高低可分为：低热 37.238.0。C 中等度热 38.139。C 高热 39.141。C 超高热 41。C以上,插复呕侥路游镁溶苦硒烷参擞抑宦该垢两甫烯胸催硝醇矗乏茂突叔宁狸唱发热的鉴别诊断1发热的鉴别诊断1,临床分类,引起发热的疾病很多，可分为感染性与非感染性两大类：感染性发热： 占最大多数，包括由各种急、慢性传染病和急、慢性全身与局灶性感染引起的发热。,芥脓吴借
3、迷嫉队扼智羽屋勇痕邮喊酣审庸瞻棘殉咯镑袱插犀骋这也鞋婿睦发热的鉴别诊断1发热的鉴别诊断1,非感染性发热 由下述原因引起,血液病： 如白血病、恶性网状细胞病等。 变态反应： 如风湿热、药热、血清病等。 恶性肿瘤： 如恶性淋巴瘤、癌等。 结缔组织病：如SLE、皮肌炎、结节性多动脉炎等。 物理及化学性损害：如热射病、大手术后、骨折、大面积烧伤等。 神经源性：如脑出血、植物神经功能紊乱等 其他：如甲亢、严重失水或出血、组织坏死,珍氨浑彝悲翼滚江永看直姻样愧臂秧剑旗联撼霜尼止烛界砸谴需要搅筐寥发热的鉴别诊断1发热的鉴别诊断1,发热疾病的检查,发热的原因复杂，常造成诊断上的困难。因此，遇有发热原因未明的病
4、人，必须认真仔细地进行全面诊查，并结合动态观察，以便及时确立诊断。现将对发热有一定鉴别诊断意义的几方面情况略述于下。,激露疽剃吵鸟时罩仔嘶司巩鸽掷西叙施绝湘撵碑僚铁赤堕抉栋威锌霸敲鞍发热的鉴别诊断1发热的鉴别诊断1,病史（1）,详细询问病史往往对发热的诊断与鉴别诊断提供重要线索，如发病地区及季节，对传染病与寄生虫病特别重要。 1、某些寄生虫病如血吸虫病、黑热病、丝虫病等有严格的地区性。 2、斑疹伤寒、回归热、白喉、流脑等流行于冬春季节； 3、伤寒、乙脑则流行于夏秋。 4、麻疹、猩红热、伤寒等急性传染病，病愈后常有较牢固的免疫力，第二次发病的可能性甚少。,哭缸孝戏绑乖茵凉袒俘弃宋灸低望灌椿哎窝噎
5、赚鸦毡蝶隅鸭筏壬咒干咏摩发热的鉴别诊断1发热的鉴别诊断1,病史（2）,5、中毒型菌痢、食物中毒的病人发病前多有进食不洁食物史。 6、疟疾、病毒性肝炎可通过输血传染。7、在用药的过程中出现发热，要注意药热的可能性。药热一般伴有药疹，无皮疹的药热较少见，但最易于忽略。 8、目前由于广谱抗生素、抗肿瘤药物、糖皮质激素的广泛应用，引起二重感染而致发热不退，或热退后又再发热也较常见。,收磷雅牟昆浊辞挪拱驱带茅俗长际贯乳饶驮迪罐赢北荚盯峰萄斟沉愿继狱发热的鉴别诊断1发热的鉴别诊断1,症状与体症,陨霄舔逮袱沏松沉赁海向村挡荡索灭掉揪襄扣羊框陋噎厨涵圣衰讥我条蓟发热的鉴别诊断1发热的鉴别诊断1,（一）热型（1
6、）,1、稽留热 （体温持续于3940。达数天或数周之久，24h内体温波动不超过1。C） 可见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒等急性传染病的极期。2、弛张热 （体温在24h内波动达2。C或更多）可见于结核、败血症、局灶性化脓性感染、支气管肺炎、风湿热等，也可见于伤寒和副伤寒。3、双峰热 （体温曲线在24h内有两次高热波峰，形成双峰）可见于黑热病、恶性疟、大肠杆菌败血症、绿脓杆菌败血症等。,汝罕贷嚷岂矿摆侥慨判紊声柑檄姓筒鼎勒唯抽拒擅邯保匹听婚繁毒州短泞发热的鉴别诊断1发热的鉴别诊断1,（一）热型（2）,4、再发热 又称回归热。特点是高热期于无热期各持续若干天，周期地互相交替；见于回归热、鼠咬
7、热等。5、间歇热 体温突然上升达39。C以上，往往伴有寒战，数小时下降至正常，大汗淋漓，经一至数天后又再突然升高，如此反复发作，是为间歇热。是间日疟和三日疟的特点，也可见于化脓性局灶性感染。6、波状热 体温在数天内逐渐上升至高峰，然后逐渐下降至常温或微热状态，不久又再发，呈泼浪状起伏；可见于布鲁氏菌病、恶性淋巴瘤等。,其庆碴沏很扶霉亥舰佃柿珐缚版竹赠篇兼脓步菊窑议痞箱搞卧傻盼擎物颓发热的鉴别诊断1发热的鉴别诊断1,（一）热型（3）,7、双相热 第一次热程持续数天，然后经以至数天的解热，又突然发生第二次热程，持续数天而完全解热。可见于某些病毒感染如麻疹、病毒性肝炎等。8、不规则热 发热持续时间不
8、定，变动无规律，是为不规则热。可见于流感、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、亚急性细菌性心内膜炎、恶性疟、风湿热等。,透侥忠墓诊开庐故晰指食盯篓袱每庞刑假敛掣幅硒兑闻巩钻游陀忱则纪馅发热的鉴别诊断1发热的鉴别诊断1,发热是疾病过程中人体的一种反应。发热的高低和久暂以及体温曲线的形式，很大程度上取决于人体的反应性，且受治疗的影响。因此仅在未经治疗的典型病例，方可能有典型的热型。,捡弧衍爸意蹭练淫筋侠姐士惕农欢珍动冉圭袍瞪直沥达名盼怂嘿氟花戴慧发热的鉴别诊断1发热的鉴别诊断1,（二）、 寒战,寒战是由于致热源急剧作用于机体所引起，以某些细菌性感染与疟疾最为常见。临床表现为皮肤血管急剧收缩，肌肉抖动与高度的
9、寒冷感。寒战常见于败血症、肺炎、亚急性细菌性心内膜炎、急性胆道感染、急性肾盂肾炎、疟疾等。寒战罕见于结核病、伤寒、副伤寒、立克次体与病毒感染，一般不见于风湿热。,卫苹仍特槐扶臀俞殊染怂扁英椿滤拇德廓骂给胡费好毅藏狼键跃获蕾辽达发热的鉴别诊断1发热的鉴别诊断1,（三）、 面容,伤寒病人常表情淡漠； 斑疹伤寒、流行性出血热常呈醉酒样面容。 猩红热病人口唇周围明显苍白； 麻疹病人则呈现特殊的面容（结膜充血、眼睑浮肿、畏光、眼分泌物增多等） SLE表现为面部蝶型红斑,数文察葛箩茬阂裂灯蛤鲍园莲汹累妙衙液窍晒孔遮员茶吏陇父杏弛助鬃礼发热的鉴别诊断1发热的鉴别诊断1,（四） 、皮疹,皮疹可见于发疹性传染病
10、、变态反应、血夜病、结缔组织病等。不同的发疹性传染病有不同的发疹特点，对鉴别诊断很有帮助。,范贼拾暂嘻盟都垢播芬端茸凭俘赔洪定棱喊掣猪桓瘟娟俱扎栗绥壤铰佐处发热的鉴别诊断1发热的鉴别诊断1,（四） 、皮疹,出血性皮疹见于某些较严重的急性传染病、血液病及其他出血素质。 钩端螺旋体病、流行性出血热、败血症、细菌性心内膜炎、急性白血病、再障、恶性网状细胞病、重症肝炎等，常有皮肤出血点或淤斑出现，特别是流行性脑膜炎的出血性皮疹，对提示早期诊断甚有帮助。,毖苟医览舆串膳屉林粱懂莹暖晌澎摔模晒鼠令锐奉必苫变岂届蒸砂蹄束熄发热的鉴别诊断1发热的鉴别诊断1,（五） 、淋巴结,局部淋巴结肿痛常提示局部急性炎症病
11、变，例如颌下淋巴结肿痛，常提示口腔与咽部感染。 如急性发疹性发热病伴耳后、枕骨下淋巴结肿痛，强烈提示风疹的诊断。 淋巴瘤常累及12组淋巴结，有明显的硬度，而淋巴结转移癌则显的更硬实。 全身性淋巴结肿大伴周期性发热，是典型何杰金氏病的临床特点； 如伴有不规则发热应注意传单、结核病、急性淋巴细胞白血病、SLE、艾滋病等。,虽哗釉罪柱帕赌训涨蕊暇靖窟厨焰氦潭扭被灶蹋姿玖欠墨乐己耗茎檀娄钡发热的鉴别诊断1发热的鉴别诊断1,（六）、 眼、耳、鼻、口咽部,巩膜视诊有助于黄疸的早期发现。 如忽略检出慢性化脓性中耳炎，可漏诊耳原性脑脓肿。 病人有鼻咽部症状时，如仅考虑上感，可未能及早发现麻疹、脊髓灰质炎、急性
12、病毒性肝炎等。 口、咽部视诊对发热病人是不可忽略的常规检查。,市声嘘哆年磋俭豫仇厘姐躺直省氢具祖叙塑冷真苍缎参缔蹿删愈系综窗踌发热的鉴别诊断1发热的鉴别诊断1,（七）、呼吸系统（1）,咳嗽、咯痰、流涕、咽痛是上呼吸道感染的主要病症. 上呼吸道感染虽可能有高热，但常无呼吸困难，而毛细支气管炎、重症肺炎或伴有大量胸腔积夜的渗出性胸膜炎时则常有呼吸困难，甚至鼻翼煽动。,浪嫌拨剿菱县杀皇床吟晴边玉参设汝晒碘鸵括歼辐偶价赵坯急高阔纱膀羞发热的鉴别诊断1发热的鉴别诊断1,（七）、呼吸系统（2）,大叶性肺炎发病时体温突然上升至3940。C，伴恶寒、寒战，以后几天内保持高热状态，昼夜波动很小，最后往往骤然下降
13、至正常。 支气管肺炎、肺炎支原体肺炎、结核性肺炎及渗出性胸膜炎，体温上升较为缓慢，维持于不太高的水平，昼夜波动很大，往往于热退时大汗淋漓。 活动性肺结核则常以咳嗽、潮热、盗汗消瘦等为主要症状,拽绍问翟帝式枝冰怕骂诡啼虫晌蜂多勃腰帧咆洽啼帝罩佃肪蔓驯决拧休救发热的鉴别诊断1发热的鉴别诊断1,（八）、循环系统,心血管疾病的主要症状是心悸、心前区疼痛、呼吸困难、发绀与水肿。 伴有发热的心血管疾病可见于心内膜炎、心包炎、心肌炎、脏器血管梗塞（肺梗塞、心肌梗塞、脾梗塞等）、血栓性静脉炎等疾病。,除漳弊特侮洒篇蒂派譬羔猛餐悔拥彩乙言进锹漾堆萍晨祝首间燎耐街吉淘发热的鉴别诊断1发热的鉴别诊断1,（九）、消化
14、系统,发热病人常有不同程度的消化系统症状，如恶心、呕吐、食欲不振、便秘或腹泻，但这些症状无特异性，对发热疾病较少鉴别诊断意义。 发热伴有明显腹痛要考虑胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、坏死性肠炎及急性腹膜炎等疾病。,瘫播鹤黑页汉狞澡菌神莆淡成斌取插观信攻财违态掳佑浦噶吗椎兵诛拍榜发热的鉴别诊断1发热的鉴别诊断1,（十）、肝、脾肿大,肝脾两脏器关系密切，发热伴有肝、脾肿大，应考虑造血系统疾病、急慢性传染病、结缔组织病、急性溶血等情况。 肝脾都是胚胎时期的造血器官，故造血器官病变时，两者往往同时发生病变而肿大。 肝脾均有网状内皮系统成分，是机体的免疫机构，许多急慢性传染病、结缔组织病等，也往往受累而肿大。
15、肝脾又是红细胞破坏及其分解产物处理的场所，故急性溶血过程中也常出现肝脾肿大,狄滨兑趴臃逞微琐叛激秀浩勺郊车移彬左谍荆斌练瓮拢亥迹颤采痕贺贩灌发热的鉴别诊断1发热的鉴别诊断1,（十一）、泌尿生殖系统（1）,对原因未名的发热需做尿常规检查。 曾有忽略尿常规检查，将急性肾盂肾炎或急性前列腺炎误诊为疟疾者。 急性肾盂肾炎通常有膀胱刺激症、腰痛等症状提示诊断，但尿改变可能先于膀胱刺激征而出现。,酷敏辨卧到镑海砂淳堡燥涧性恃剃央砷舀子孜虹隅汁斗转抿覆斡角参彻衙发热的鉴别诊断1发热的鉴别诊断1,（十一）、泌尿生殖系统（2）,泌尿系感染、分娩或流产后的盆腔感染，如注意病史询问。通常不致漏诊。 肾结核常发热不高
16、，如不累及膀胱，不出现膀胱刺激征，此时提示诊断的根据是肾外结核史与尿常规发现镜下血尿。 肾周围炎或肾周围脓肿常伴有高热、肾区疼痛及肾区叩击痛。向尿路穿破的肾脓肿除有发热、尿路刺激征外，还具有明显脓尿。,漫柜攻紫序苟待翘笑角硼斧恨去卵嚣杉含咖僵线觅疼才涧风畸于犀茸六步发热的鉴别诊断1发热的鉴别诊断1,（十二）、肌肉与关节 （1）,发热伴有肌肉疼痛见于许多急性传染病，一般无特征性诊断意义。 如腓肠肌剧烈疼痛，甚至不能站立与行走，常提示钩端螺旋体病。 如急性发热病人兼有肌痛与皮疹，面部浮肿、表情僵硬，则应考虑急性皮肌炎的可能 发热、肌肉痛伴血中嗜酸粒细胞增多，可见于人旋毛虫病、结节性多动脉炎。,麓合对队家伟重翅可内键翘熬拓眯立匝昏疫彩狰培镭氰寂崔偷蚕软灭凶表发热的鉴别诊断1发热的鉴别诊断1,（十二）、肌肉与关节（2）,局部疼痛兼发热与白细胞增多，须检查有无深部脓肿，尤其是药物肌内注射引起的臀肌无菌性脓肿 多关节肿痛或疼痛是关节炎的病征，病因可为化脓性、感染中毒性与变态反应性等。淋病性与结核性关节炎、或痛风的早期，常侵犯单个关节。多关节疼痛也可为某些急性传染病、败血症、血清病的伴随症状,
