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1、神经内科护理查房,脑出血,病史介绍,患者李新连,女,52岁,以“突发行走不稳后人事不省两天”为代诉于2011.3.9.16:20 急诊平车入院。诊断:脑干出血,高血压病,肺部感染。有“高血压病”史10年 ,未规律服药及监测。缘于入院前2天无明显诱因出现行走不稳,半小时后家人发现其呼之不应,人事不省,伴恶心呕吐胃内容物数次,无发热、呼吸困难,无大汗、胡言乱语,急诊当地医院,查颅脑CT提示脑干出血,予支持、对症等处理。体温升高,可达39OC以上,病情未见好转,为进一步诊治,转入我院。门诊拟“脑干出血”收住院。查体:T:38.3OC P:92次|分 R:25次|分 BP119|67mmHg 全身皮肤
2、黏膜未见黄染,出血点,浅表淋巴结未触及肿大,双肺呼吸音粗,可闻及少量湿性罗音。心律齐、无杂音,双下肢无水肿。,专科情况:神志为昏迷状态,双侧瞳孔等圆等大,直径1.5mm,对光反射迟钝,查体不能合作,头眼反射消失,四肢肌张力稍低,压眶四肢未见活动,双侧病理征未引出,颈部无抵抗,克氏征阳性。予病危通知,一级护理,心电监护,中心给氧,予完善血常规,血生化等相关检查,插胃管鼻饲低盐流质饮食,记24小时出入量,绝对卧床休息。给予脱水,利尿,醒脑,营养神经,抗炎,保胃等治疗。注意观察神志瞳孔变化。,3.10 06:00T39.5 OC,予冰枕物理降温及大动脉冰敷,必要时吸痰。 3.11 22:00 T39
3、.9 OC,更换冰枕。 3.12 02:00 T40.1OC,更换冰枕,布洛芬混悬液10ml鼻饲,吸痰后T有所下降。 3.14 07:00 T40.2OC,予酒精擦浴,.8:00T39.7 OC 3.15 09:00意识障碍减轻,呈昏睡状态,便秘,予富含纤维素饮食,腹部按摩。 3.18 11:30仍未解大便,予开塞露2只纳肛后半小时解黄褐色软便1次,量约100ml。 3.20 14:30神志转为嗜睡状态,言语含糊。 3.21 08:10神志转清楚。,3.22 17:00言语含糊,诉偶有头痛,无呕吐及抽搐。四肢较无力,停病重通知,心电监护和记24小时出入量,迁至普通病房。 3.23 19;15
4、T38.5 OC,诉畏冷,寒战,予保暧,布洛芬混悬液10ml鼻饲。之后有出汗,体温降到38 OC。 3.24 11:30 言语清晰,四肢仍无力,指导肢体功能锻炼,按医嘱改为二级护理。1600拔鼻饲管,指导低盐饮食。1730进食后无呛咳,量尚可。 复查头颅CT及肺部CT。 3.2914:00 T37.1OC P78次分,R 19次分 BP16090mmhg,护理问题,(1)急性意识障碍 (2)生活自理缺陷 (3)体温过高 (4)清理呼吸道无效 (5)排尿模式改变 (6)便秘 (7)营养失调-低于机体需要量 (8)知识缺乏 (9)舒适的改变-头痛 (10)潜在并发症:脑疝,消化道出血 (11)有皮
5、肤完整性受损的危险,护理措施,1. 病情监测:绝对卧床休息,动态评估病人的生命体征,意识状态,瞳孔,肢体活动情况,肌力,语言能力等。 2. 做好病人的生活护理,床边予床栏保护,防止坠床,跌倒。定时翻身,拍背。保持床单位清洁,干燥。口腔护理Bid,昏迷时注意保持肢体功能位,被动活动肢体,一日二次。清醒后指导病人主动肢体功能锻炼的方法。 3. 定时监测T,P,R,BP,高热时予冰枕物理降温或使用冰帽。必要时按医嘱使用退热药。 4. 保持呼吸道通畅:意识不清,呼吸道分泌物多时及时给予吸痰,必要时行气管插管或气管切开。清醒患者嘱其多饮水,鼓励其咳嗽促进排痰。 5. 做好导尿管的护理,每日会阴擦洗二次,
6、抗返流尿袋每周更换一次.定时夹闭尿管以训练膀胱功能。 6. 防止便秘的护理措施:(1)多食粗纤维膳食,增强肠蠕动,促进排便。 (2)用手在脐周顺时针按摩,每晚12次,每次1530分钟。(3)必要时,给予软便剂或缓泻剂,但禁止灌肠,以免颅内压增高,诱发脑疝或再次出血。,8. 知识缺乏 缺乏脑出血伴昏迷疾病的相关知识 1、安慰体贴病人,认真倾听其主诉,并及时给予反馈。 2、向病人或家属讲解有关疾病的知识,以使其对疾病的治疗、护理、 预后有一定程度的了解,对诊治充满信心,安全感增强。 3、向病人或家属解释所有诊断性检查的目的、重要性,取得合作。 4、进行相关操作前,给予解释说明,以取得病人及家属的配
7、合,利于操作的顺利进行 9. 护理措施: (1)卧床休息,头部制动。 (2)遵医嘱使用脱水剂,以降低颅内压,从而缓解头痛。 饮食护理:根据病情给予肠内营养或肠外营养保证机体的需要,不能进食者给予鼻饲流质饮食.如发现呃逆,腹部饱胀,胃液呈咖啡色或解黑便,应立即停止鼻饲,通知医生给予处理。 10. 潜在并发症 脑疝 与颅内出血所致的占位性病变有关 主要的护理: 1. 保持病室安静,绝对卧床休息, 抬高头部 15-30 度。尽量减少搬动,应在当地进行抢救,不宜长途运送及过多搬动,以免加重出血. 2. 保持呼吸道通畅,随时吸除口腔分泌物或呕吐物, 必要时给予负压抽吸痰液。并给予高流量面罩吸氧,防止脑缺
8、氧. 3. 监测血压瞳孔和意识及呼吸的变化, 每12小时1次,或遵医嘱监测并记录。 有异常及时告知医生进行处理.,4.结合CT检查,确定出血的部位和量.降低颅内血压是防止进一步出血的重要措施,但不宜将血压降得过低,以防脑部供血不足.迅速建立静脉通道,遵医嘱应用脱水剂, 降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成,颅内压高者预防脑疝首选20% 甘露醇等脱水剂快速静脉滴入,或静推速尿. 20甘露醇125ml静脉滴注,每46小时一次,可和速尿40mg静推交替使用。输入后4小时内如尿量少于250ml,要慎用或停用,检查肾脏情况。 5 .控制出入量,控制输液速度,以免加重心脏负担,留置尿管 。记录出人量。 1
9、1.防止压疮的护理:(1)每23小时协助翻身一次,避免骶尾部持续受压。 (2)保持床铺干净、整洁,防止皮肤受摩擦。,脑出血的定义,病因,诱因及临床症状。,(1)脑出血的定义:指原发性脑实质出血,多在活动状态下发病,发病前多无先兆。 (2)病因:高血压和动脉粥样硬化其次为颅内动脉瘤,脑动静脉畸形,脑动脉炎,血液病,抗凝剂溶栓治疗等。 (3)诱因:情绪激动,精神紧张,酗酒,用力活动及排便等。,(4)临床表现: 多在白天活动中或情绪激动时突然发生,可出现头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁等; 内囊出血最多见,主要表现为“三偏”,出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲; 脑桥出血较少
10、见,意识障碍轻,一侧出血时表现为交叉瘫; 小脑出血也较少见,表现为不能站立、步态不稳、共济失调、构音障碍等。,脑出血急性期主要的护理措施。,() 应绝对卧床休息(46周),不宜长途运送及过多搬动;翻身时应保护头部,动作轻柔得体,以免加重出血 。(2) 神志不清、躁动及 精神症状者加护栏并适当约束,防止跌伤。(3) 抬高床头1530。,减少脑血流量,减轻脑水肿 (4) 昏迷病人平卧头侧位,取下假牙,以防误吸,确保呼吸道通畅。(5) 密切观察生命体征的变化,特别注意意识、瞳孔的变化。及时了解病情变化。,病人在发病24小时内,应暂禁食,病人生命征平稳,无颅内压增高症状及严重消化道出血时,可进食高蛋白
11、质、丰富维生素、低盐、低脂及富含纤维素的半流质食物。 保持大便通畅,脑出血的主要治疗措施,脑出血急性期的治疗原则是防止再出血,控制脑水肿,维持生命功能和防止并发症。(1):如果血压明显升高,可选用温和降压药物,如硫酸镁等。 (2):控制脑水肿,降低颅内压,常选用20%甘露醇快速静脉滴注。 (3)根据具体病情选用止血药物,如6氨基乙酸等。 (4)酌情采用手术疗法。,脑出血的主要辅助检查。,(1)头CT及MRI. (2) 脑积液检查。,脑疝的前期症状有哪些?如何处理?,脑疝的症状:意识障碍加重或躁动不安,双瞳孔不等大,对光反应迟钝,脉搏缓慢,血压升高. 如何处理?立即报告医生,迅速建立静脉通道,遵
12、医嘱快速给予脱水、降颅压药物,如静脉滴注20%甘露醇或速尿静脉注射等。,使用甘露醇时要注意什么?,注意是否有结晶,尽可能在30分钟内滴完,因此药有利尿作用,要告诉病人和家属做好接小便的准备;另外输液肢体不要乱动,以免针头滑出使液体外漏,造成组织坏死。换下甘露醇时,应调节好正确滴速。,根据意识障碍的程度可分为哪些类型?,意识障碍的程度可分为哪些类型? (1)嗜睡 : 是意识障碍的早期表现,为最轻的意识障碍。病人嗜睡,能被唤醒,醒后能基本交谈和配合检查,刺激停止后又入睡。(2)意识模糊:或称朦胧状态,意识轻度障碍,表现意识范围缩小,常有定向力障碍,突出表现是错觉,幻觉较少见,情感反应与错觉相关,可
13、见于癔症发作。,(3)昏睡 :是比嗜睡更为加重的意识障碍,病人处于熟睡状态。较重的痛觉或较响的言语刺激方可唤醒,能简单、模糊且不完整的答话,自发性言语少,当外界停止刺激立即进入熟睡。(4)浅昏迷:对强烈刺激(如压迫眶上缘)可有痛苦表情及躲避反应,无语言应答,并不能执行简单的命令。瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、角膜反射及生命体征无明显改变。 (5)深昏迷:自发动作完全消失,对任何刺激均无反应,各种反射消失,生命体征也常有改变。,瞳孔的正常值及散大,缩小的值各是多少?,肌力的分级?,0级:完全瘫痪。 1级:仅见肌肉轻微收缩,无肢体运动。 2级:肢体可水平移动,但不能抬离床面。 3级:肢体能抬离
14、床面,但不能拮抗阻力。 4级:能作抗阻力运动,但肌力有不同程度的减弱。 5级:正常肌力。,失语的类型?,大脑的言语功能区有病变时,病人说话、听话、阅读和书写能力丧失残缺称之为失语。失语的临床分类如下:(1)运动性失语:又称表达性失语。病人无咽、喉和舌肌的瘫痪,但不能言语或只能讲12个简单的字,对别人的言语和书写的文字能理解,但要读出来却困难或差错。(2)感觉性失语:又称听觉性失语。患者发音正常,但不能理解别人及自己的言语。所以在用词方面常有错误,严重时别人听不懂他讲的话。,失写 即书写不能。病人没有手部肌肉瘫痪,但不能书写,抄写能力尚存在 失读 病人不失明但对视觉性符号的认识能力丧失,因而不识
15、词句和图画。失读和失写常同时存在。病人既不能阅读又不能书写。 命名性失语 病人称呼物体名称的能力丧失。但能表达如何使用该种物件。失用症,即运用不能,病人的肢体无瘫痪,也没有感觉障碍和共济失调。但不能准确完成有目的的动作。对所出示的物品虽然能认识,但不能按检查者的要求做用头梳梳头、用牙刷刷牙、用钥匙开门、用钢笔写字等动作。,昏迷病人如何判断偏瘫?,(1):观察面颊:瘫痪侧面颊肌张力弛缓、常随呼吸而起伏,呈吸烟斗动作。 (2):疼痛刺激:压迫眶上切迹或捏挟肢体,观察病人肢体活动状况,瘫痪侧少动或不动。 (3):胸骨反射:针刺胸骨柄部,引起一侧或双侧上肢的屈曲反应,手移向胸骨部,当刺激加重,可波及下
16、肢,瘫痪侧肢体反射消失或运动不良。,(4):上肢坠落试验:将病人双上肢抬起,使与躯干成垂直位,突然放手,瘫痪侧肢体立即坠落,健侧则向外倾倒,缓慢坠落。 (5):下肢坠落试验:将病人下肢膝部屈曲提高,足跟着床,突然松手时,则瘫痪肢体不能自动,并向外倾倒,无瘫痪侧足仍能维持垂直位,(6):足外旋试验:先将病人的两下肢伸直放平,再把双足扶直并拢,突然松开时,则瘫痪侧足立即外旋倾倒,无瘫痪侧足仍能维持垂直位。 (7):反射改变:瘫痪侧常有中枢性面瘫,腹壁提睾反射减弱或消失,腱反射增强,病理反射阳性。,昏迷病人常见的合并症有哪些?,昏迷病人容易发生: (1)压疮; (2)口腔内膜炎。 (3)眼角膜干燥、发炎、溃疡或结膜 炎; (4)呼吸道合并症:如吸入性肺炎。 (5)尿路感染; (6)关节僵硬,肌肉挛缩。,腰穿的护理常规。,(1):作好解释工作,消除患者或家属顾虑,以取得合作,对小儿及合作较差者,可遵医嘱给予镇静剂. (2):备齐腰穿包,测压包,手套、血压计。 (3):患者取侧弓卧位,头前弯,膝贴前胸,尽量使腰部后凸。,