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1、武汉大学人民医院麻醉学教研室夏中元,对小儿病毒性心肌炎的认识及麻醉前评估-小儿重症病毒性心肌炎围术期猝死的反思,目前手术麻醉专业对心肌炎认识,以病毒性心肌炎为主的心肌炎发生率高+早期临床表现无特异性,加强小儿心肌炎的围术期认识和麻醉前风险评估,目前相关专业对心肌炎认识,围术期小儿重症病毒性心肌炎并不少见+漏诊率高+误诊率高,漏诊并死亡病例,临床病例启示,现病史:女,7岁.上腹部阵发性疼痛8h,伴呕吐1次,拟诊急腹症入院儿内 10d前曾因咳嗽、发烧、咽喉痛不适院外门诊治疗 体检:37.5,BP低.HR180次/min,双肺可闻及痰鸣音,剑突下压痛 转科:1h后再次呕吐咖啡色液体,转入外科.输血+
2、输液后送手术室剖探 麻醉:BP70/40mmHg、HR178次/min、呼吸32/min,咳淡红色泡沫痰, 嘴唇紫绀,听诊双肺干湿啰音, 未听诊 心脏.Hb98g/L+Hct38%,救治:推注KTM+pro+nov+fent诱导.插管后BP及HR进行性下降,短阵室速,推注利多和胺碘酮无效,心脏骤停,抢救1h后死亡,尸体:肺水肿、心脏大;肠系膜淋巴结炎;病理诊断:重度病毒性心肌炎,病毒性心肌炎:心衰、心律失常、心源性休克,误诊并急救病例,现病史:男,10岁,因腹部绞痛入院,无恶心呕吐,无发热,轻度胸闷 近一M2次因鼻塞、咽喉肿痛、咳嗽、发烧门诊抗感染治疗 体检:38.0,BP100/70mmHg
3、、HR110次/min,肺部和心脏检查无异常;腹肌稍紧,右下腹压痛(+),无反跳痛;血常规:WBC 11.4109/L,N77.2% 病情进展:外科观察6h后,诉心慌、胸闷;ECG示HR130次/min、频发室早 WBC 13.1109/L,N87.5%“以化脓性阑尾炎急症手术”,麻醉:嗜睡;BP80/50mmHg、HR142次/min、RR30/min、SpO288%, 听诊双肺湿啰音,心音低全身麻醉 pro+fent+cisat麻醉诱导,pro+renf维持;期间推注phen+esmol调整BP和HR;麻醉期间BP偏低、心动过速和 PaO2偏低 术中发现阑尾无炎症更无化脓,术毕患者可唤醒,
4、外科要求术毕拔管回病房 急救:回病房后嗜睡+BP低+心动过速;1h后昏迷+循环衰竭会诊急救！,重症爆发性心肌炎:成功抢救 循环和呼吸支持 丙种球蛋白+大剂量糖皮质激素+ 临时起搏器,术前“心肌炎待排”急症麻醉死亡病例(一),现病史:男,6岁,因“高烧、化脓性膝关节炎”,拟行急症手术 近23w前感冒,门诊输液+抗生素治疗. 急症“VMC待排” 体检:脱水貌、精神差;38.8,BP75/40mmHg、HR58次/min,肺部湿性啰音、心音低; ECG示传导阻滞+阵发性室速;血常规:WBC 19.3109/L 麻醉与急救:入室补液后全身麻醉:KTM+pro+fent+vecu,sev+vec+rem
5、i 维持,DA+Pheny+lido调控BP和HR;手术40min,患儿返回病房 30min,重度低血压+“快慢综合征”+肺水肿复苏无效死亡,现病史:男,13岁,因骑自行车摔伤“左锁骨和前臂骨折”,拟行急症手术 近2w感冒低烧+无检查+常规练习足球:2次晕厥, “VMC待排” 体检:精神差;37.9,BP80/40mmHg、HR140次/min、心音低; ECG示多 源、频发室早+ST-T下移;X线示心影扩大显著+肺淤血？ 麻醉:抗低血容量休克治疗,采用颈丛+臂丛麻醉,因患者不配合改为全身麻醉:pro+sufen+trac诱导后因循环衰竭+心律失常复苏治疗暂停手术+ICU 因心衰+心律失常死亡
6、,术前“心肌炎待排”急症麻醉死亡病例(二),尸体死亡诊断:小儿重症心肌炎,患儿多因急症入室、且多以心外表现为首发临床表现 相关学科医师认识不足:漏诊或误诊或误治,心肌炎(myocarditis ,MC)的概述 心肌炎:心肌中局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性炎性病变 分类:分为感染和非感染两大类 感染类心肌炎:病毒性心肌炎、细菌性心肌炎、寄生虫性心肌炎 非感染类心肌炎:免疫反应性心肌炎、风湿性心肌炎及扩张性心肌炎 目前以病毒性心肌炎较常见 发病率:心肌炎各年龄段均可发病,但青年和小儿中发病率最高,对心肌炎的认识,心肌炎的临床,MC的发病原因 细菌：菌性白喉杆菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、伤寒杆
7、菌 病毒：柯萨奇病毒、腺病毒、艾柯病毒、流感病毒等 其他：如真菌，原虫等均可致心肌炎 药物：有机磷农药、抗肿瘤药、儿茶酚胺等 MC的发病机制 病毒、细菌直接毒作用：导致心肌损伤(儿童主要发病机制) 病毒或心肌抗原所诱发的体液及细胞免疫机制(青少年主要机制 ) 研究表明:心肌细胞脂质过氧化和异常凋亡是其机制之一,MC的临床表现:心肌炎的病情轻重有很大差异 90%左右:以胸闷、心悸为主诉或首见症状 多数患者常诉:乏力、心前区隐痛、恶心、头晕 多数患者:发病前有发热、全身酸痛、咽痛、腹泻(全身性病毒感染) 少数患者:发生昏厥或阿-斯综合征 少数患者:起病后发展心脏扩大、心衰或休克,心律失常猝死,MC
8、的临床分型： 亚临床型 轻症自限型 隐匿进展型 急性重症型、猝死型,MC的治疗:强调早期、综合治疗！ 应卧床休息,加速恢复.伴有心律失常,应卧床休息24W 严重心肌炎伴有心脏扩大者:应休息6M1Y 休息重要性:减轻心脏负担,防止心脏扩大、心衰和心律失常 急性期:抗炎或抗病毒、营养心肌;氧自由基清除:大剂量Vitc 综合治疗:抗心律失常药+改善心肌代谢和促进心肌损伤修复,重症MC的治疗进展: 占心肌炎5%;预后差:死亡率10%20% 目前治疗进展:识别诊断迅速+强化支持 机械辅助支持治疗： 主动脉球囊反搏(IABP)、床旁辅助系统(PCPS):重症心源性休克、左心泵衰竭 心室辅助装置(AVAD)
9、:重症心功能衰竭 体外膜肺氧合(EMCO):重症心功能衰竭、ARDS 药物治疗重点关注：拮抗剂+血管紧张素受体拮抗剂+血浆置换 起搏器+埋入式心脏复律除颤器,从MC的临床表现和重症MC治疗进展得到的启示: 心肌炎病情轻重差异性！围术期易误诊和漏诊！ VMC特别是重症VMC一旦围术期误诊或漏诊:后果严重 但只要诊断及时、措施得当,大部分病人预后良好,对急诊手术麻醉:遭遇战！？ 对麻醉医师:应是有准备之战！(识别、病情评估和防治),小儿病毒性心肌炎的再认识,小儿病毒性心肌炎的特征,病毒性心肌炎(viral myocarditis,VMC)诱发因素 VMC:由亲心肌病毒引起的原发性心肌炎症,常累及传
10、导组织和心包 最常见柯萨奇病毒B组、其次腺病毒、流感病毒、Echo病毒 临床研究:VMC是最常见的后天性心脏病之一 实验研究:病毒感染后,某些理化因素、白介素和儿茶酚胺是促发因素,较长病程的嗜铬细胞瘤病人可有“儿茶酚胺性心肌炎”,VMC的流行病学 约5%病毒感染者感染后可累及心脏发生VMC 以呼吸道和消化道病毒感染最易罹患VMC：春夏 柯萨奇病毒B组腺病毒、流感病毒Echo病毒 中国VMC发生率欧洲、北美及日本VMC发生率 儿童多为病毒感染后的直接侵袭心肌导致VMC青少年多为病毒感染后的自身免疫反应导致VMC,VMC的病理： 弥漫性或局限性的心肌细胞变性、溶解或坏死！ 常侵犯心脏的起搏和传导系
11、统！ 可以累及细胞间质、心内膜和心包,从病毒性心肌炎的临床分型认识其特征： VMC临床分型 一过型;隐匿型;心率变异型;ST-T改变型;重症型;猝死型 临床表现: 症状:心悸、胸闷、乏力、恶心、头昏和晕厥 体征:心脏扩大;心率增快与体温不一致;心音低;心包摩擦音;收缩期杂音 实验室: WBC+心肌酶;ECG:ST-T变化+异位心律和传导阻滞;X线:心脏增大+肺充血或肺水肿,VMC心脏病理生理特征:心律失常、心力衰竭、心脏性猝死 心律失常:心律失常最常见 90%患者以心律失常为首发症状,其中70%为室性早搏 其次为房室传导阻滞;此外房颤、病窦发生;严重者短阵室速+窦缓,心力衰竭 重症VMC心肌受
12、病毒侵害范围广心肌细胞损害严重常出现心脏扩大,充血性心力衰竭心源性休克 快速型心律失常也可导致心力衰竭,严重者可致死(10%20%) 心脏性猝死:部分猝死患者只是在尸检时发现有病毒性心肌炎的存在 主要病因:心力衰竭、心源性休克、心律失常(心动过缓+阵发性室速常见) 国内报道病毒性心肌炎暴发流行时：心脏猝死可达23.6%,重点关注小儿VMC心脏三大主要表现 早搏:多数孩子无不适,ECG检查才发现而被证实 心脏传导阻滞:心动过缓或不规则 心力衰竭:心脏扩大+心肌收缩力;患儿气急、面色苍白、心动过速,中国VMC为何发病率增加 儿童病毒性上呼吸道感染发生率高 诊断VMC缺乏“金标准”,部分患者预后差部
13、分医师对疑似病例“先戴上帽子再说” 对比发现: 西方国家小儿上呼吸道感染的发病率较低！ 国外诊断标准较严！ 循证医学:中国儿童过去以风湿性心脏病多见,现在VMC多发,对VMC诊断的再认识 目前多采用的临床诊断标准 病史+心脏症状和体征 病毒感染13w 心脏症状:胸前区隐痛、胸闷、心悸、乏力、晕厥、休克和心衰 心脏体征:心脏扩大、心动过速与体温不一致或异常缓慢、心音低、心包摩 擦音、心律失常(严重多发、复发性心律失常),上述感染内出现下列心律失常或ECG改变(任两项) 窦速、AVB或束支传导阻滞 多源成对室早、交界性早搏、阵发性室速 两个以上导联ST-T段上抬或下移0.05mv或异常Q波 心肌损
14、伤的参考指标 肌钙蛋白T或I、CK-MB 超声心动图 病毒学依据(心内膜、心肌或心包):病毒、病毒抗体、病毒特异性IgM,病原学确证VMC: 从心内膜、心肌或心包中检测到病毒,哪些疾病易误诊为VMC(鉴别诊断)？ 急性风湿热 风湿活动的发热、游走性关节炎、皮肤损害 血沉增快+C-反应蛋白阳性+抗溶血性链球菌“O” 克山病 为地方病;流行病学特点:多发季节(东北冬春季;西南夏季);多发年龄:东北青年妇女,西南2-5岁儿童 ECG以ST-T改变+右束支传导阻 滞+低电压者多见 心肌病:无瓣膜病变所致的收缩性杂音;血沉不高,LDH及CPK不升高,指各种病毒感染导致的严重的、广泛的心肌细胞损害,起病急
15、骤呈爆发性,常表现为心源性休克、心衰或致死性心律失常,预后差 病理生理 心脏病理损伤严重 心肌大面积坏死心腔急性扩张急性重症心衰 心肌功能和心泵功能严重受损心源性休克 心脏窦房结和传导组织损害:或传导阻滞、室颤、窦性停搏 MODS:主要脏器功能障碍如意识障碍、呼吸急促、缺氧和肺水肿,小儿急性重症VMC(亦称爆发性心肌炎),临床特征： 多见于学龄前急学龄期儿童 儿童均有感冒等上呼吸道疾病史:发热、咳嗽+流鼻弟;恶心和呕吐 起病急,进展快:胸闷、头昏、烦躁不安;呼吸困难+低血压晕厥、肺水肿和休克、ECG重度传导阻滞+阵发室速 早期确诊困难:误诊和漏诊率高甚至来不及诊断高猝死率 早期及时发现并积极处
16、理是其存活的关键！,致死因素:重症心衰+心源性休克+致死性心律失常 常被误诊为： 急腹症、急性胃肠炎:腹痛、腹泻、呕吐和腹部压痛(胃肠缺氧) 中枢系统感染:上感史+头痛、呕吐、晕厥或昏迷(脑供血不足) 血容量或低血容量休克:低血压+心动过速(心衰+心源性休克) 肺部感染:呼吸急促、紫绀和肺间质水肿(心衰+心源性休克),早期治疗措施的进展 纠正严重血流动力学障碍:抗休克、抗心衰和抗心律失常 临床研究:谨慎应用洋地黄类强心药,且不宜洋地黄化 大剂量皮质激素:短期大量使用 实验研究:皮质激素抑制干扰素合成,促使病毒复制 人血丙种球蛋白:提供特异性病毒抗体或抗毒素 临床研究:成人和儿童时均清除病毒+调节免疫反应 临时起搏器的安置: 伴阿斯综合征、心衰和心源性休克,
