《急性胰腺炎的护理2016》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性胰腺炎的护理2016（35页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）是指胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活而发生胰腺自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症。 临床上以急性上腹痛、发热、恶心、呕吐及血、尿淀粉酶增高为特征， 分为急性胰腺炎和重症胰腺炎， 重症者伴腹膜炎、休克等并发症，病死率高。 本病是常见的消化系统急症，多见于青壮年。,概念,病因,（Etiological Factors）,1胆道疾病（obstruction of biliary tract）：最常见，其中90%为胆石症,胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等,主胰管与胆总管“共同通道”梗阻,胆汁逆流入胰管,胰管管腔内压,胆酸等成分激活胰酶
2、,胰腺导管及腺泡破裂,胰液进入胰腺实质,胰腺“自身消化”,2. 胰管阻塞：胰管结石、胰管狭窄 胰液排出受阻及胰管内压增高 胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液和消化液渗入间质， 导致急性胰腺炎。 3.酗酒和暴饮暴食：酒精进食 胰腺高分泌状态，Oddi 扩约肌痉挛或十二指肠乳头水肿 胰液排出受阻 急性胰腺炎 4. 十二指肠及周围疾病：十二指肠液反流入胰管激活胰酶引起急性胰腺炎 5. 其它：如腹部手术与创伤、内分泌与代谢疾病、某些急性传染病、应用噻嗪类利尿剂、高钙血症以及免疫因素等。,基本病理改变：胰酶的“自体消化” （self-digestion of pancreatic enzyme）,发病机制,（
3、pathophysiology）,酶原激活 自身消化,各种致病因素,胰腺分泌旺盛 + 胰液排出受阻 胰血循环障碍 + 胰酶抑制减弱,胰细胞损伤胰酶溢入间质 胰蛋白酶 肠激酶 胆酸,胰淀粉酶 胰脂肪酶 弹力蛋白酶 胰舒血管素 磷脂酶A,淀粉酶释放入血 脂肪坏死脂肪分解 胰腺出血坏死渗出 血管扩张通透性,出血 细胞死亡,血 尿淀粉 低血钙 腹膜炎肠麻痹多 电解质紊乱 器官衰竭与休克,急性胰腺炎发病机理示意图,1. 水肿型：占90%以上；以胰腺肿大、分叶模糊，间质充血水肿，少量脂肪坏死和炎性细胞浸润为主。 2. 出血坏死型：胰腺肿大变硬层呈红褐色或灰褐色，分叶消失，有新鲜出血区，较大范围的脂肪坏死灶
4、，镜下见细胞结构消失，坏死灶的周围有炎性细胞浸润包绕；胰液外溢和血管损害，可引起化学性腹水、胸水和心包积液，并易继发感染。,病理分型,胰腺及周围脂肪组织出血、坏死,（一）健康史 评估有无胆道疾病如胆道结石、感染、蛔虫等和胰、十二指肠病史，有无腹部手术与创伤、内分泌与代谢疾病、急性传染病等； 询问有无应用噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、高钙血症等病情； 了解发病前有无酗酒、暴饮暴食等诱发因素。,护理评估,1.腹痛-最主要的表现和最常见的首发症状常位于中上腹，向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻，进食后加剧，持续性刀割样剧痛、阵发性加重； 不易为止痛药缓解轻症，腹痛一般在35天后缓解重症，腹痛剧烈、持
5、续时间较长发生腹膜炎时疼痛波及全腹。,临床表现,（1）轻症急性胰腺炎：上腹部轻度压痛，无或有局限性腹肌紧张及反跳痛，可有腹胀和肠鸣音减弱，无腹水症。 （2）重症急性胰腺炎：上腹部压痛明显，出现腹膜炎时，压痛遍及全腹，有肌紧张及反跳痛，可出现腹水征。并发肠麻痹时肠鸣音减弱或消失。胰液渗入腹腔或经腹膜后间隙进入胸腔时， 可出现血性腹水、胸水。胰酶、坏死组织及出血沿 腹膜间隙与肌层渗入腹壁下， 可使两侧胁腹部皮肤出现 暗灰蓝色（Grey Turner征）、 脐周皮肤呈青紫色（Cullen征）等。,腹部体征,临床表现,Grey-Turner征,Cullen征,3.恶心、呕吐： 起病后即有恶心、呕吐，呕
6、吐较频繁，呕吐物为食物和胆汁，吐后腹痛不能减轻，常同时有腹胀，重症急性胰腺炎伴麻痹性肠梗阻时腹胀尤为显著 4.发热：多数为中度发热，一般持续35天。如持续发热1周不退或逐日升高伴白细胞升高者，应考虑继发胰腺脓肿或胆道感染等。 5.低血压和休克：常见于重症急性胰腺炎 在起病数小时内发生，表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏加快、血压下降等，休克大多为逐渐发生，极少数突然出现，甚至可猝死。主要原因为有效血容量不足、缓激肽类物质引起外周血管扩张、并发消化道出血等。,临床表现,6.水、电解质及酸碱平衡紊乱：轻症急性胰腺炎表现为不同程度的脱水、低血钾，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒，重症急性胰腺炎多有明
7、显的脱水和代谢性酸中毒，并可出现明显低钙血症所致的手足抽搐，偶尔可发生糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷。 7.并发症：主要见于重症急性胰腺炎，局部并发症有胰腺脓肿和假性囊肿，全身并发症有不同程度的多器官功能衰竭，如急性呼吸窘迫综合症、心率失常、消化道出血、胰性脑病、慢性胰腺炎等。 8.心理状态 因起病急、进展快、自觉症状明显，患者常出现焦虑、恐惧情绪。,临床表现,1.血常规检查 WBC（1020）*109/L,重症胰腺炎常超过20*109/L,并伴有中性粒细胞核左移。 2.淀粉酶测定： 血清淀粉酶一般在起病后612h开始升高，48h后开始下降，持续35天。血清淀粉酶超过正常值3倍即可确诊本病 。
8、尿淀粉酶升高较晚，常在发病后1224h开始升高，34天达高峰，持续12周逐渐恢复正常。尿淀粉酶超过256U/L有诊断意义，适用于就诊较迟的病例。,辅助检查,3.血清脂肪酶测定： 血清脂肪酶常在病后2472h开始升高，持续710天，超过1.5U/L时有意义。适用于就诊较迟的病例，也有较强的特异性 。 4.血清正铁蛋白 重症急性胰腺炎起病72h内常为阳性。 5.生化检查：血钙：若血钙明显下降（低于1.5mmol/L）且持续数天，提示预后不良。 血糖：暂时性升高较常见，如空腹血糖持续高于10mmol/L，反映胰腺组织坏死，提示预后不良。 其他：重症患者白蛋白降低、血尿素氮升高，提示预后不良；此外，三
9、酰甘油、胆红素、等均可增高。,辅助检查,6.影像学检查 腹部B超检查：首选的影像学诊断方法， 用作常规初筛检查，可查及胰腺增大、 胰内及胰周回声异常和胰管扩张， 并可发现胆管结石、胆总管扩张， 以及诊断有无腹水、胰腺脓肿和假性囊肿。CT腹部扫描：对胰腺炎的诊断、 鉴别诊断和判断胰腺炎的严重程度 具有重要意义。,辅助检查,治疗要点,治疗目标：抑制胰液分泌、减轻疼痛、抑制胰酶活性和防治并发症。,(一)减少胰腺外分泌 1禁食、胃肠减压：减少胰液分泌的重要的基本治疗方法，通过减少食物对胃液刺激胰腺分泌的作用，可减轻疼痛、呕吐及腹胀。重症急性胰腺炎需绝对禁食数周，禁食期间采用全胃肠外营养，以减少胰液分泌
10、。 2. 药物治疗 H2受体拮抗剂（西咪替丁、雷尼替丁）或质子泵抑制剂（奥美拉唑），可通过抑制胃酸，间接抑制胰腺分泌；应用生长抑素及类似物，可抑制胰液分泌、抑制胰酶的合成和分泌。,治疗要点,2.减轻疼痛：常用哌替啶加阿托品肌内注射、山莨菪碱等，不用吗啡，以免引起Oiddi括约肌痉挛而加重病情；最有效的止痛措施是应用自控镇痛泵（PCA）进行疼痛自控治疗。 3.抑制胰液活性：常用抑肽酶、加贝酯等，适用于重症胰腺炎早期。 4.营养支持：尽早空肠插管，实施肠内营养，以维持肠道粘膜功能。营养底物的搭配为：脂肪乳占总热量供应的60%、氨基酸占供热量的10%、葡萄糖占供热量的30% 5.抗休克及纠正水、电解
11、质平衡紊乱：每24h补液量应达25003500ml，同时给予氯化钾、葡糖糖酸钙、碳酸氢钠溶液以纠正代谢性酸中毒；休克者在扩容的基础上抗休克治疗。,治疗要点,6. 抗感染：早期常规应用抗生素以预防胰腺坏死合并感染，宜选用氧氟沙星、环丙沙星、克林霉素及头孢菌类，并联合应用甲硝唑或替硝唑。 7.中医中药：单味中药生大黄，复方制剂清胰汤、大承气汤等，均对急性重症胰腺炎有一定疗效。 8.内镜下Oddi括约肌切开术：适用于胆源性胰腺炎合并胆道梗阻或胆道感染者。 9.外科治疗 适用于内科治疗无效者。 10.并发症治疗：急性呼吸窘迫综合症，气管切开和使用呼吸机；高糖或糖尿病，给予胰岛素等相应治疗；急性肾衰，采
12、用透析治疗。,治疗要点,主要护理问题,1.疼痛（腹痛） 与胰腺及周围组织炎症、水肿，坏死有关 2.体温过高 与一线炎症、坏死和继发感染有关。 3.有体液不足的危险 与恶心、呕吐、禁食、胃肠减压有关。 4.潜在并发症 电解质紊乱、ARDS、急性肾衰、心功能不全、败血症、DIC等,1.一般护理 休息与体位:绝对卧床休息，协助病人取弯腰、屈膝侧卧位；对剧痛导致患者辗转不宁时，要房子坠床，保证安全。 饮食护理:禁饮13日； 禁食期间每日应补20003000ml/L, 注意维持水电解质平衡。 切忌暴饮暴食及酗酒。,护理措施,2.心理护理 多与患者沟通，关心、安慰、体贴患者，介绍本病有关知识，及时回答患者
13、提出的问题，一减轻患者的紧张、恐惧心理。 3.对症护理 腹痛：指导患者通过变换体位或谈话、听音乐分散注意力，以减轻病痛；应用阿托品时注意其不良反应；腹痛严重者给以地西泮、哌替啶以缓解疼痛。 发热：随时观察患者提问的变化，出现高热时给予头部冰敷等物理降温方法，做好口腔、皮肤护理。,护理措施,4.用药护理西咪替丁：静脉给药时速度不宜过快。 抑制胰酶活性药物：抑肽酶：可产生抗体，有过敏的可能。加贝脂：静脉点滴速度不宜过快，勿将药液注入血管外，对药物有过敏史者及妊娠孕妇和儿童禁用。 准确、及时地遵医嘱使用抗生素，并注意观察药效和副作用。 5.抢救配合 低血容量休克 保持呼吸道通畅并给氧迅速建立两条静脉
14、通道，快速静脉输液必要时输血以纠正低血容量 急性呼吸窘迫综合症：一旦发生，立即高浓度给氧并配合做好气管切开、机械通气的护理。,护理措施,6.病情观察 严密观察生命体征、神志及尿量变化，体温超过39，提示重症胰腺炎胰腺组织继续坏死；心率达到或超过100次/分、收缩压不足90mmHg、静脉压不足20mmHg，提示血容量不足或休克。呼吸达到或超过30次/分时，应警惕ARDS的发生。 观察呕吐物和（或）胃肠减压时引流物的性质和量， 观察皮肤弹性，判断脱水程度， 准确记录24h液体出入量。 观察腹痛程度和性质有无改变， 注意有无腹肌紧张、压痛、反跳痛、腹水等。 定时留取血、尿标本，观察血尿淀粉酶 及血清
15、电解质的变化,护理措施,1.向患者及家属解释本病主要的发病原因、诱发因素及疾病过程，教育患者积极治疗与急性胰腺炎发生有关的疾病，如胆道疾病、十二指肠疾病等。 2.宣传急性胰腺炎的预防方法，强调饮食卫生，有规律地进食，摄取低脂肪、低蛋白质、高糖类食物，避免暴饮暴食和辛辣刺激食物，强调戒烟酒的重要性， 以预防复发。 3. 知道患者按医嘱坚持用药， 定期门诊复查；出现剧烈腹痛时， 应及时就医。,健康教育,病例分析： 患者男，35岁，昨晚进食油腻食物3小时后，出现中上腹持续性胀痛，逐渐加重，伴呕吐一次，吐后疼痛不缓解，且向腰背部放射，于今晨出现阵发性加剧，急诊入院。 体检：T 38.2，P 98次/分
16、，R20次/分，BP 110/80mmHg，上腹正中压痛，Murphy(-)，腹胀，肠鸣音1-2次/分，余无异常。,中年男性，有饱餐史，进食油腻食物 突发持续性中上腹痛，向后腰 部放射，呕吐后腹痛不缓解。 中等度发热，中上腹局限性压痛 Murphy(-)可排除胆囊炎,病史特点,练习题,1.急性胰腺炎最常见的发病原因是：A.暴饮暴食B.酒精中毒C.流行性腮腺炎D.胆道疾病E.胰腺外伤,以下不符合急性胰腺炎腹痛特点的是： A 刀割痛或绞痛 B 进食后疼痛缓解 C 向腰背部呈带状放射 D 常位于上腹正中,患者男性，41岁，与饱餐、饮酒后突然出现中上腹持久剧烈疼痛，伴有反射性恶心，呕吐出胆汁。查体：上腹壁压痛，腹壁轻度紧张，测血清淀粉酶明显升高，诊断为进行胰腺炎。（1）对该患者首选的处理措施为 A、禁食、胃肠减压 B、适当补钾、补钙 C、外科手术准备 D、屈膝侧卧位 E、应用抗生素,
