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1、血液净化原理和治疗模式选择,周维桂 青岛大学附属医院重症医学科,Case 1,男性，70岁 因低血钾口服补钾20天 测血钾7.0mmol/L 循环及生命体征稳定血液净化方式？,CASE 2,男性，34岁 双上肢绳索束缚25小时，无尿1天。 双上肢感觉及运动功能障碍。 肾功能：Cr 367umol/L BUN 18.1mmol/L CK 58280U/L,诊 断,挤压伤 双上肢臂丛神经损伤 横纹肌溶解 急性肾损伤,病因 临床表现：肌肉痛，乏力，小便颜色变深(敏 感性、特异性均较差) 实验室检查：CK：5倍以上要警惕横纹肌溶解。5000 存在横纹肌溶解且并发肾功能 衰竭可能性较大。尿、血清肌红蛋白
2、：不是必需的指标。 治疗：清除CK，血液净化方式？,Clin Chem Lab Med 2010;48:749756,Case 3,女性，65岁 口服敌敌畏200ml后6小时 意识不清 气管插管、机械通气,诊断,有机磷农药敌敌畏中毒(重度） 急性呼吸衰竭 上消化道出血,问题,急性中毒的治疗原则？清除毒物 应用特效解毒剂 器官功能维护血液中毒物清除：血液净化方式？,Case 4,男性，23岁 车祸伤后30小时，突发腹痛27小时 腹部CT：肝脏破裂出血 DSA下肝动脉栓塞术，术中发现肝（右）动脉门静脉瘘 术后患者血红蛋白反复下降，反复输液及输血 术后第三天，患者腹胀、尿少，监护示心率112次/分，
3、血压190/100mmHg，腹内压40cmH2O，腹部B超示大量腹腔积液 外科会诊后认为手术风险巨大，家属放弃手术,诊 断,肝挫伤并破裂出血 急性肝功能损伤 急性肾功能衰竭 腹腔间隙综合征 腹腔出血 肝动脉-门静脉瘘 左髂骨骨折 肋骨骨折,问题,腹腔间隙综合征有哪些非手术治疗措施？ 增加腹壁顺应性 清空脏器内容物 清除腹腔积液 纠正液体正平衡纠正液体正平衡，血液净化治疗的方式？,Case 5,女性，31岁 上腹痛2天 腹部CT：急性胰腺炎（水肿型），大量腹腔积液 血淀粉酶：913U/L，白细胞20.76*109/L 甘油三酯：28mmol/L,诊断,急性胰腺炎 腹腔积液 高脂血症,问题,严重高
4、脂血症的治疗？ 严格控制脂肪摄入 强化血糖控制 应用降脂药物 血液净化治疗控制高脂血症，血液净化治疗的方式？,CBP: 血液净化 RRT: 替代肾脏清除水和溶质的治疗技术 CRRT：持续肾脏替代治疗 1995年第一届CRRT学术会议在美国圣地亚哥举行，每年一次学术会议,CBP基本概念,内 容,血液净化溶质清除原理 血液净化方式 滤器和膜 血液净化方式的选择,CRRT水和溶质清除原理,清除水 超滤Ultrafiltration 清除溶质 弥散Diffusion 对流Convection 吸附Adsorption,超滤（Ultrafiltration） ：特殊形式对流。利用膜两侧的压力差使液体流动
5、（清除溶液），不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压。,超滤,正压,负压,影响超滤的因素,1. 半透膜两侧压力梯度差(TMP) 2. 透析器特性(膜超滤系数、膜面积),UFR=Lp*A*TMP,Lp:膜超滤系数、A:膜面积,CRRT溶质清除原理,清除溶质 弥散Diffusion 对流Convection 吸附Adsorption,物质分子量,Inflammatory media,小分子物质,氯化钠 Sodium Chloride 58.5 尿素 Urea 60 磷酸 Phosphate Acid 96 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 葡萄糖 Glucose 18
6、0,中分子物质,多肽 Peptide A 778 维生素B12 Vitamin B12 1355 菊糖 Inulin 5200 微球蛋白 B2-microglobulin 11800 肝素 Heparin 11200 肌球蛋白 Myoglobin 17000 因子D Factor D 24000 白介素1 Interleukin-1 31000 蛋白酶 Pepsin 35000 肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000,大分子物质,前白蛋白 Pre-albumin 55000 抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000 白蛋白 Albumi
7、n 66000 血红蛋白 Hemoglobin 68000 凝血酶原 Prothrombin 68000 转铁蛋白 Transferrin 76500 免疫球蛋白G IgG 160000 纤维蛋白原 Fibrinnogen 341000 纤维连接蛋白 Fibronectin (dimer) 450000,扩散/弥散 (Diffusion) ： 由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用于清除小分子溶质或电解质,扩散/弥散,弥散Diffusion,Red Blood cell,Bicarbonate,Cratinine,Chlorure,P
8、otassium,Urea,Blood,Membrane,Filtrate,Associated with Dialysate ,弥散有效清除小分子溶质,小分子物质血液浓度高 膜内外浓度差大 小分子物质易于扩散 相同膜对小分子物质阻力小,弥 散,弥散转运依从Fick定律：J= DA C/XJ 溶质的弥散量D 弥散系数(以浓度梯度等于1时,单位时间通过多孔介质单位面积的溶质质量 )A 透析膜的表面积C 溶质浓度梯度差 X 溶质弥散距离A=nr2，n为膜孔数r为膜孔半径,影响弥散作用的因素,1. 血流速 QB 2. 透析液流速 QD 3. 血液与透析液之间的 浓度梯度 4. 透析器特性,提高血流量
9、和透析液流量可提高溶质清除量清除率Ci 溶质入透析器浓度Co 溶质出透析器浓度QB 入透析器的血流量(ml/min),血液和透析液流速,Ci,Co,Ci,QB,对流 (convection) ：溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。,对流,对 流,溶质随水流移动， “溶剂拖移”,影响对流作用的因素,增加某种溶质的对流清除率有两种方法: 1. 选择一块更易于溶质通过的簿膜 2. 增加超滤出来的容量,C=S*UFR UFR=Lp*A*TMP,S:筛过系数,对流有效清除中小分子溶质,血液滤过清除溶质的
10、机理 对流有效清除中小分子溶质 超滤率越高，清除越多 需要补充置换液，维持机体正常溶质浓度,吸附（Adsorption）：通过正负电荷的相互作用或范德华和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物( 如补体/炎症介质、内毒素等)。膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。,吸附,吸附Adsorption,Red Blood cell,Creatinine,Chlorure,Potassium,Urea,Sang,Membrane,Filtrate,Inflammatory Mediators,吸附作用,有些膜材料带有吸附特性:(例如AN69膜)发生在膜表面的吸附如果分子能通过膜表皮，
11、更大规模的吸附发生在膜的深层,分子粘附在膜的表面或深层,各种溶质的清除机制,内 容,血液净化溶质清除原理 血液净化方式 滤器和膜 血液净化方式的选择,血液净化,血液滤过 （对流）,血液灌流 （吸附）,血浆置换 (高通透性膜),血液透析 （弥散）,血液净化,缓慢超滤 （超滤）,模式,SCU/SCUF 缓慢连续超滤 CVVH/HVHF 连续静静脉血液滤过 CVVHD 连续静静脉血液透析 CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过 TPE 血浆置换 HP 血液灌流技术,缓慢连续性超滤 Slow Continuous Ultrafiltration,SCUF,单纯超滤原理是对流，在跨膜压力作用下，血液中的水
12、经透析膜滤出而清除。水分清除多于溶质清除，血浆渗透压不会降低，有利于组织水向血浆水转移，病人耐受良好。但溶质清除很低，易发生高血钾，不能保持肌酐在可以接受的水平。技术要点是：常规血流量，中或高效透析器，不用置换液、透析液。适应证：须大量脱水但耐受性差的血透病人；严重左心衰的血透病人。须注意这类病人的补液中的钠浓度应保持在140mM，并定时补钙、镁。,Access,Return,Effluent废液,高压,低压,液体容量 减少,超滤 SCUF,Removal of water is done by UFNo Substitution liquid is usedUsed mainly for C
13、HF + Fluid Overload,缓慢连续超滤SCUF,血液透析 (hemodialysis, HD),主要通过弥散来清除毒物适用于清除小分子量(5000D,主要清除500D以下)、分布容积小(1 L/kg)、弥散性强、水溶性、蛋白结合率低(7080%)的物质，如甲醇、乙二醇和锂盐，以及乙酰水杨酸、酒精等可纠正水电解质、酸碱平衡紊乱及氮质血症,Chest, 2003; 123:577-592,血液透析 CVVHD,血液透析CVVHD,(Continuous Veno-Venous Hemodialysis),The principle ( clearances ) is DiffusionEliminate mainly Small Molecules Net Fluid Removal is desiredUsed of Sterile Dialysate Solution,血液滤过 (Hemofiltration, HF),模拟肾小球清除溶质原理，主要通过对流方式缓慢、可持续清除毒物，长时间维持内环境稳定适合分子量小于40 00050 000 D的物质，尤其对中分子物质的清除适用于休克或血压不稳定的中毒患者/重症感染患者/肾衰患者等,
