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1、肠内营养相关知识,神经内科二病区 邓清文,目录,肠内营养的定义 肠内营养的供给方式 营养支持的时机 肠内营养各个制剂比较 肠内营养的适应症 肠内营养的禁忌症 肠内营养的并发症与预防,一、肠内营养的定义,肠内营养（enteral nutrition，EN）指对于消化功能障碍不能耐受正常膳食的病人，经口服或管饲途径，将只需化学性消化或不需消化，由中小分子营养素组成的营养液直接注入胃肠道，提供营养素的方法。,二、肠内营养的供给方式,（一）口服营养 是指在非自然饮食条件下，口服由极易吸收的中小分子营养素配制的营养液。,（二）管饲营养是指对于上消化道通过障碍者，经鼻-胃、鼻-十二指肠、 鼻-空肠置管，或
2、经颈食管、胃、空肠造瘘置管，输注肠内营养制剂的营养支持方法。,肠内营养支持的时机,前提：血流动力学稳定 积极复苏治疗为早期EN 创造条件 大剂量血管活性药物 联合大量液体复苏 乳酸2-4 MAP7d，营养支持应及早开始，并首选肠内营养,肠内营养支持的时机,对于无法维持自主进食的重症病人，应通过EN方式进行营养支持治疗 对于需要营养支持的重症病人，应优先选择EN，而非PN 应于入ICU最初24-48小时内早期开始肠内营养，应在48-72小时内达到喂养目标 对于ICU病人，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始EN,肠内营养各个制剂比较,瑞素（TP）Total Protein 整蛋白型 瑞代（
3、TPF-D）Total Protein Fibre-Diabetes（糖尿病） 整蛋白/纤维型，供糖尿病患者使用 瑞高（TP-HE）Total Protein-High Energy整蛋白型，高能量 瑞先（TPF）Total Protein Fibre（纤维素）整蛋白/纤维型 瑞能（TPF-T）Total Protein Fibre- Tumor整蛋白/纤维型，供肿瘤患者使用 百普力SP -Short peptide,英文简称,各种肠内营养产品的特点,瑞素：基本型肠内营养配方，配方均衡，蛋白质：碳水化合物：脂肪=15%：55%：30%，不含膳食纤维。 瑞代：膳食纤维1.5g/100ml，处方中
4、的碳水化合物主要来源于木薯淀粉和谷物淀粉，减少葡萄糖负担，主要用于糖尿病病人。 瑞能：高热量密度（5.44KJ/ml），高蛋白，高脂肪含量（占热量的50%），主要用于肿瘤病人。 瑞高：蛋白质含量高达75g/1000ml，是标准型肠内营养配方的2倍，满足高代谢患者对氮的需求，主要用于需要高蛋白、高热量的病人。 百普力：膳食纤维无，含谷氨酸/谷氨酰胺0.768g/100ml，含硒5.7ug/100ml，主要用于需无渣饮食的病人。,适应症比较,各制剂药理作用,百普力：能补充人体日常生理功能所需的能量及营养成分。瑞素：为营养成分完全的营养制剂，可提供人体必需的营养物质和能量。瑞髙：髙分子量、易于代谢。
5、本品含有小肠容易 吸收的中链甘油三酯。瑞能：髙脂肪、高能量、低碳水化合物含量，特 别适合于癌症患者的代谢需要。本品所含-3脂 肪酸以及维生素A、C和E能够促进免疫功能，增强 机体抵抗力。瑞代：本品配方符合国际糖尿病协会的推荐和要 求，提供的营养物质符合糖尿病患者的代谢特点 。处方中碳水化合物主要来源于木薯淀粉和谷物 淀粉，以此能减少糖尿病患者与糖耐受不良患者的葡萄糖负荷。本品不含牛奶蛋白，适用于对牛 奶蛋白过敏的患者。,成分比较,禁忌症比较,注意事项比较,四、肠内营养的适应症,（一）不能经口进食、摄食不足或有摄食禁忌者 1、经口进食困难 2、经口摄食不足 3、无法经口摄食,（二）胃肠道疾病 1
6、、短肠综合征 2、胃肠道瘘 3、炎性肠道疾病 4、患有吸收不良综合征 5、胰腺疾病 6、结肠手术与诊断准备 7、对于神经性厌食或胃瘫痪的病人,（三）胃肠道外疾病 1、术前、术后营养支持 2、肿瘤化疗、放疗的辅助治疗 3、烧伤、创伤 4、肝功能衰竭 5、肾衰竭 6、心血管疾病 7、先天性氨基酸代谢缺陷病 8、肠外营养的补充或过渡,五、肠内营养的禁忌症,绝对禁忌：肠道梗阻 不宜应用肠内营养 1、重症胰腺炎急性期 2、严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、严重腹泻或腹膜炎 3、小肠广泛切除46周内 4、年龄小于3个月的婴儿 5、完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢的病人 6、胃大部切除后易
7、产生倾倒综合征的病人,慎用肠内营养支持 1、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的病人 2、小肠缺乏足够吸收面积的空肠瘘病人 3、休克、昏迷的病人 4、症状明显的糖尿病、糖耐量异常的病人、接受高剂量类固醇药物治疗的病人,肠外营养 + 管饲,单纯 管饲,管饲 + 经口摄食,正常 经口摄食,喂养计划：从肠外营养过渡到肠内营养,必须逐渐进行，否则将加重肠道的负担而不利病人恢复。,四、 胃肠道并发症：腹泻、便秘、胃潴留,三、机械性并发症：黏膜损伤、管道阻塞,二、感染性并发症：误吸、吸入性肺炎,一、代谢性并发症：高血糖、水电解质紊乱,分 类,血糖问题? 定期血糖的检查 ! 采用糖尿病型特殊EN配方瑞代 低血
8、糖配方采用喂养泵! 根据医师要求检查所使用的抗糖尿病药物! 如有可能，应调整剂量!,代谢性并发症高血糖,水肿? 液体平衡! - 心脏与肾脏功能的不全: 原发疾病的治疗! 由医师安排决定是否需要限制液体的摄入! - 限制水 - 更换高浓度的配方 - 使用利尿剂,代谢性并发症水电解质紊乱,低白蛋白血症: 使用高蛋白的肠内营养 ! 电解质紊乱? 每天检测血清电解质直至稳定状态!快速，过量体重的增加? 改变肠内营养配方or 减慢输注速率 提高电解质,代谢性并发症水电解质紊乱,腹泻定义： 排便次数增多（3次/日），粪便量增加（200 /日），粪质稀薄（含水量85%）。 一般指应用EN后发生多次稀便或一次
9、较多的稀便国内外文献，资料回顾肠内营养胃肠道并发症多见，有报道腹胀,腹泻发生达5%-70%。 禁食时间越长，肠内粘膜萎缩，引起吸收不良，导致腹泻。 严重腹泻因腹泻反复刺激肛门或肛周皮肤，易出现红肿、糜烂、甚至溃疡，破坏皮肤的完整性,不但增加患者的痛苦还增加了护士负担,肠内营养，护理是关键,胃肠道并发症腹泻,导致腹泻发生的因素,同服治疗药物 抗生素治疗改变了肠道内正常菌群 营养不良或低蛋白血症 小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降 膳食因素 膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压 细菌污染 配制、输送、室温下时间过长,彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.,
10、如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素,高热、脱水,补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用,脂肪吸收不良,建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂,长期禁食后,先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养,药物影响,暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌,如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素,灌注速度过快,速度由低到高，使用肠内营养输注泵,用加热器将配方维持在24-35摄氏度,每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程,不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方,配方冷,污染,营养液配方,导致腹胀、恶心、呕吐的因素,膳食的种类：高浓度、高脂含量 药物：麻醉剂 肠
11、麻痹 胃无张力 其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后 输注溶液的浓度、温度及速度,彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.,如何处理腹胀,根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注 降低浓度 冷液体加温 逐渐加量，使肠道有一定的适应过程,彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.,滴注速度温度的选择,滴注速度由慢到快开始滴注速度较慢，为40-60毫升/h。6小时后，检查病人的耐受性若病人无不适，可每12-24小时加量最大速度为100-125毫升/小时温度在 37-42度为宜恒温器的使用：一般是距鼻孔30CM夹恒温器持续加温，可是温度
12、恒定在33-37度。,胃潴留 是以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综 合征，系胃张力减退、蠕动消失所致，表现为上腹饱胀，返酸嗳气、呕吐胆汁和食物等。 (文献报道，EN并发症中腹胀引起的高胃残留量发生率为78%当患者遭受创伤、手术、严重感染等打击后，胃肠道首先受累，其蠕动减慢，排空延迟，消化吸收功能障碍，容易导致胃潴留，胃潴留后易引起反流误吸致吸入性肺炎而加重病情。 喂养后2小时，胃内残留 150ml 为胃潴留,胃肠道并发症胃潴留,恶心呕吐/胃滁留,胃肠道并发症胃潴留,指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入食管的过程。 呕吐和反流是胃内容物误吸的原因 误吸属于感染性并发症，是最严重的并发症 国内
13、外统计返流误吸的发生率 11%23%,感染性并发症误吸,原因与病人情况相关 胃排空障碍 胃潴留 气管切开 机械通气 长期卧床 与肠内营养管相关 营养管材质较硬，管道较粗EN输注速度相关 推注或输注速度过快其它原因 昏迷因此，掌握误吸发生的风险因素及护理对策，帮助患者做到安全喂养，可减少吸入性肺炎的发生，缩短病人住院时间，节省病人费用,感染性并发症误吸,意识障碍患者，尤其是神智不清老年患者鼻饲前翻身并吸净呼吸道分泌物 病情允许鼻饲时床头抬高30或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位 每4h测定胃内残留量，大于150ml，应暂缓EN使用 选择适宜管径大小的胃管，成人可选择14号胃管 延长鼻胃管插入
14、长度，保证胃管末端达到胃幽门后 降低速度，匀速方式进行鼻饲 EN行人工气道患者需行声门下吸引1次/4h 腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力,感染性并发症误吸,3.粘稠的肠内营养配方,喂养管堵塞,. 2喂养管太细（Ch8）,4.粉状或压碎的药物,1.喂养管没有定期冲洗,原因,预防和治疗,机械性并发症 喂养管堵塞,喂养管堵塞的处理方法,(图1)用注射器试行向外 负压抽取内容物（而不是向 内推注） 。,2. (图2)尽量不要用导丝插入 导管内疏通管腔，以免引起 喂养管破裂。,3.充分冲洗喂养管， 必要时可用酶溶液。4.不要将菜汤， 米汤等经喂养管注入。,机械性并发症 喂养管堵塞,怎样通过管道提供
15、药物?,将所有药物分开 压碎, 溶解 or 稀释! 分别给予药物 给药后用20ml水冲洗管道 不要 将药物与肠内营养彼此混合! - 改变生物利用度 - 管道阻塞 - 微生物污染 用药前 才将药物压碎 警告: 药物与食物存在相互作用,用10ml注射器，用温水进行管道冲洗! 用可乐、含消化酶的酒、酸性果汁或含维生素C的溶液进行冲洗 - 等待数分钟 - 吸出液体 - 重复数次, 直至冲洗干净为止 将胰酶胶囊 (如: 得美通)溶解于碳酸氢钠(8.4%)中，并进行冲洗 (仅在医师允许下使用!),怎样通过管道提供药物? 管道阻塞？,喂养管位置不当,原因,预防,1.置管位置不当2.病人咳嗽3.病人自行将喂养管拔出,1.确认管道位置2.通过测胃内容物pH值判断管道插入的深度,机械性并发症 喂养管位置不当,总结肠内营养护理要点,总结肠内营养护理要点,肠内营养护理要点,
