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1、ACL解剖、损伤机制与重建术,ACL重建,2,3,4,1、ACL解剖、损伤机制与诊断,ACL介绍,起点：股骨外髁髁间凹面的后内侧部分 止点：胫骨髁间隆突之间及其前侧的坡面与内、外侧半月板前角之间,5,ACL: 损伤机制,减速运动 扭转 过伸,6,为什么需要重建ACL？,生活质量 继发性损伤:半月板，软骨 关节快速退变,7,ACL撕裂症状,急性期：关节积血，肿胀 慢性期： 不稳定：运动受限（急停，跑步转弯）；关节脱节感 合并损伤症状：内侧副韧带；PCL 继发损害：半月板损伤；软骨损伤,8,ACL: 诊断方法,体检: Lackman Test (A/P) 前抽屉 Test (A/P) 轴移 Tes
2、t KT 1000/2000 Test 影像学检查: 平片 MRI CT,9,ACL影像学形态,10,2、ACL移植物的选取,11,ACL移植物选择,Autograft 自体移植物 (90%) Autograft 异体移植物 (9%) Synthetic grafts 人造移植物 (1%),12,ACL 移植物选择,考虑因素 初始移植物特性：重塑后能否起到替代作用，葡萄架 初始移植物固定强度：2月后行走，但2年重塑过程 固定位点愈合的可能性：骨腱；自体异体人工 取材部位：容易取，方便移植，利于愈合，并发症 临床结果：最终目的,13,理想的移植物,易获取 取材点无并发症 解剖重建 愈合迅速 迅速
3、的组织替代,没有任何移植物满足以上所有特点！,14,膑腱移植物,Bone,Tendon,Bone,15,取材点症状 取材点疼痛: 31 79% 膑股关节疼痛: 13 47% 股四头肌无力: 10% 取材点并发症 髌骨骨折: 0.35 2.3%,16,膑腱移植物,移植位点疼痛,髌骨下神经分支损伤,17,愈合迅速 手术操作较复杂 伤口较大 目前适应症人群主要是运动员,6 wk sheep specimen,膑腱移植物,18,腘绳肌腱移植物,鹅足： 半腱肌 股薄肌 缝匠肌,19,移植位点症状 疼痛: 6% 无力: 10%,腘绳肌腱移植物,S+N Tendon Strippers,20,优点 强度大
4、取材点并发症少 切口小，美观,腘绳肌腱移植物,21,不足： 固定点愈合慢 长度，直径变化较大：直径7、8mm居多，长度21-28mm 取腱需要学习 骨隧道扩大更常见,22,腘绳肌腱移植物,3、ACL 重建术,23,ACL: 考虑因素,移植物取材 移植物质量和长度 骨块形状 (BPTB) 骨隧道 等长点 避免“碰撞” 隧道深度 后壁“打爆”问题 隧道角度和长度 固定 挤压 vs 悬吊 骨块在隧道内的“通过”和位置 移植物切割 固定强度和硬度,24,肘式瞄准器: ACL残端缺如 将瞄准器的“肘部”靠在后交叉韧带上。 克氏针打在“肘”的标记处。 点式瞄准器: ACL残端保留 将瞄准器尖端放在ACL残
5、端后部。 克氏针打在瞄准器尖端。,瞄准器放置的“前后”位置,25,胫骨隧道钻取,胫骨瞄准器可以设置多种角度.医生的喜好和病人的实际情况将决定这个角度的大小. 胫骨瞄准器一般最常设定的角度是55度 角度越大则胫骨隧道的长度越长 放置瞄准器在正确的部位(保持瞄准臂与胫骨平台平行) 通过取韧带的切口放置瞄准管. 锁定阀盘, 锁定瞄准管,26,打胫骨隧道: 长度,瞄准器角度的设置: 松开黑色旋钮. 瞄准器尖端放置在正确位置，保持瞄准器的arm与胫骨平台平行！ 将 bullet 置于胫骨结节旁 位置，暂时不要彻底旋紧黑色旋钮。 看Bullet上面的数字，该数字为胫骨隧道的长度。 重复1-4步骤直至获得满
6、意的隧道长度。 锁紧黑色旋钮。 将Bullet紧靠在胫骨上。 再次验证数字。 Then -,27,角度越大，隧道越长,胫骨隧道钻取,用2.4的钻尖导针及适当大小的钻头共同钻取胫骨隧道. 在钻的时候,在顶端要非常的小心,防止导针及钻头切割或撕裂PCL。,28,胫骨隧道位置及钻隧道,Q: 何为“胫骨隧道”? A: 为胫骨内钻通的隧道. 包括入口(A)和胫骨平头上的出口(B).,B,29,A,胫骨隧道可以有不同的角度，长度和直径 (A, B and C) 但是，请注意，隧道出口位置是一致的（ D）.,C,30,胫骨隧道位置及钻隧道,Q:隧道的适合长度和角度? A: 需要考虑个问题: 1 首先了解等长
7、和正确的胫骨隧道位置. 2 为确保全部移植物位于胫骨和股骨隧道内，需了解移植物的长度和直径。,31,胫骨隧道位置及钻隧道,胫骨隧道 问题 等长,何为等长? 韧带在膝关节活动范围内不承受非正常的张力，这点对于避免术后关节不稳，韧带断裂非常重要。,32,等长: 避免移植物碰撞,Q: Blumensaats Line 是什么? A: 是髁间凹“顶”的标志.,Q: 重要性? A: 太靠前伸直时碰撞(B) ，屈曲时 断裂 (A).,移植物要位于这条线之后,33,问题:正确的胫骨隧道位置,将隧道中点定位在ACL胫骨起点中心后面的位置。 记住：移植物直径通常大于原装韧带的直径，因此，后移的作法能够避免膝关节
8、伸直时的碰撞问题。,34,位置的趋势是向后发展. 目前普遍采用的位置是：ACL胫骨残端中点的后侧.,35,问题:正确的胫骨隧道位置,髁间凹的准备及撞击的防止,髁间凹成形可以用多种方法进行操作. 可以用打磨头打磨,刮匙,骨凿.基本的概念就是将髁间凹的轮廓清晰防止撞击,就象先前讨论的. 目前没有一个完全统一的意见对于需要做髁间凹成型的指征组成. 但是我们确信移植物撞击股骨侧面及髁间凹的顶部时,就需要做髁间凹成型.,36,股骨隧道钻取,股骨隧道可通过两种方法进行钻取 经过胫骨隧道或者通过前内侧入路 图片上所示是通过胫骨隧道进行钻取. 胫骨隧道的定位会决定股骨隧道的定位点,37,原则上是“穿胫骨瞄准器
9、”，但目前亦有医生通过“前内侧入路”使用该瞄准器。,The Endo-Femoral Aimer.定位在外侧髁的内侧壁，过顶位。,股骨隧道位置,38,股骨隧道: 前后位置,过顶位? Offset 的含义？,髁间凹后界.,39,The Over-the-Top position,股骨隧道: 前后位置,40,公式: Endobutton CL:隧道直径/2 + 1mm 挤压螺钉: 隧道直径/2 + 2mm,股骨瞄准器的“offset”尺寸：,例如： 股骨隧道直径=10mm 隧道直径/2= 5mm E/F Aimer = 6mm offset (for Endo CL) E/F Aimer = 7m
10、m offset for RCI/SoftSilk etc 原因? 隧道中点为1/2隧道直径。 如果在过顶位使用5mm offset 的话，后壁会被打爆。 or +2 为股骨隧道与后壁之间“骨桥”的宽度。,41,股骨隧道: 前后位置,右膝：10 -11 oclock 左膝：1-2 oclock,股骨隧道: 内外位置 or “几点”,胫骨隧道入口位置与“几点”的关系,9,10,11,12,42,Acufex 胫骨瞄准器,AIMER,BULLET,HANDLE,点对点 点对肘,43,胫骨隧道位置,B,44,坚固 精确 轻巧 结构简单 握持舒适 单手操作,AIMER,BULLET,HANDLE,45
11、,Acufex 胫骨瞄准器,胫骨隧道入口位置对股骨隧道长度的影响,牢记! 如果股骨隧道钻孔是通过胫骨隧道来完成的，那么胫骨隧道开口的位置会决定股骨隧道的长度。 Position A: 最长的股骨隧道，ENDOBUTTON的长度会相应延长。 Position C: 最短的股骨隧道，ENDOBUTTON的长度会相应缩短。 Position B: 最佳长度的股骨隧道，ENDOBUTTON的长度通常为20-30 mm.,Bullet的位置,46,EndoButton CL 长度.,EndoButton CL长度的计算?,Femoral Insertion,30 mm,60 - 30 = 30 mm C
12、L (移植物直径隧道长度 40 mm),A,B,公式: 股骨隧道长度 股骨植入物长度 = Endo CL 长度! 注意：移植物直径的股骨隧道股骨植入物长度10 mm,47,如何计算?,60 - 30 = 30 mm CL,一次减法,30 + 10 = 40 mm,一次加法,48,EndoButton CL 长度.,膝关节屈曲角度与股骨隧道长度、ENDOBUTTON CL的关系,注意可能打破骨皮质！,另外，胫骨隧道开口对股骨隧道长度的影响.,49,EndoButton CL 长度.,Issue: Hamstring Graft 通过,使用挤压螺钉固定 标记出进入股骨隧道的移植物长度 (标志1) 使用2.7mm带针眼的克氏针将#5牵引线从股骨侧拉出后，牵拉牵引线直至移植物到达相应位置。 使用 EndoButton 在标志的基础上10mm, 做标志。 牵拉牵引线，从监视器观察标志到达股骨隧道开口，牵拉ENDOBUTTON CL 上的翻转线使ENDOBUTTON翻转到水平位置，牵拉移植物编织线直至观察到标志到达股骨隧道开口。,1,2,50,界面螺钉挤压方式,骨隧道挤爆,悬吊方式安全有效,51,52,Thank you！,
