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1、1,妊娠滋养细胞疾病 Gestational Trophoblastic Disease, GTD哈医大三院 妇放病房张云艳,2,科室简介,妇科放疗病房始建于1975年，原名镭房。目前是国内拥有住院床位及收治病人最多的妇科肿瘤放疗病房。,3,现代化、智能化、人性化的妇放病房,4,诊治范围,单纯放疗：中晚期的宫颈癌，有手术禁忌症的早期宫颈癌和内膜癌，不适于手术的阴道癌和外阴癌。术后放疗：术后有高危因素、易复发的宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌、外阴癌和子宫肉瘤。 复发转移：宫颈癌、宫内膜癌、阴道癌、外阴癌和卵巢癌。,5,宫颈癌放射治疗方法,体外照射+腔内后装放疗期的5年生存率达80%90%，期为60%
2、80%，期为50%65%，期10%20%。,6,科室特色：腔内后装治疗,所谓后装技术，是指先把不带放射源的施源器置于治疗部位，然后再把放射源送入施源器内进行治疗。,7,microSelectronTM高剂量率近距离治疗机,8,施源器,9,10,11,12,13,分类 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌（绒癌） 胎盘部位滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞疾病,14,两个概念,妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease，GTD） 是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（绒癌）及胎盘部位滋养细胞肿瘤。妊娠滋养细胞肿瘤（ges
3、tational trophoblastic tumor, GTN）GTD中除葡萄胎以外的全部病变。包括侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌。,15,胎盘构成： 羊膜 叶状绒毛膜：绒毛：细胞滋养细胞合体滋养细胞 底蜕膜 滋养细胞特性:增生活跃、侵袭和破坏母体组织及血管。,16,第一节 葡萄胎 Hydatidiform Mole,学 习 要 点 葡萄胎的定义 葡萄胎的基本病理变化 葡萄胎的诊断要点 葡萄胎的处理原则及随访,葡 萄 胎,18,葡萄胎,定义：也称水泡状胎块（hydatidiform mole） 因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名。 分类
4、完全性葡萄胎 部分性葡萄胎,第一节 葡萄胎,19,20,21, 具有区域分布特点： 年龄特点：20岁与40妇女妊娠时易患 葡萄胎，5倍于青年妇女。 恶变率：10%20%。 低危病人增加，病死率由32.6%降低2.6%。,Epidemiology,22,本病多发生在生活水平低的居民，因此有人提出这是由于营养不良所致，缺乏动物脂肪、缺乏维生素A及前体胡萝卜素有关。,pathogeny,营养不良学说,23,国外曾有人在葡萄胎及绒毛膜癌的标本中分离出两种病毒，因此认为与病毒有关。但也有人用多种病毒接种于小鼠滋养叶组织中进行培养，未见有恶性改变。,pathogeny,病毒学说,24,40岁以上的妇女如果
5、怀孕，发生滋养细胞疾病的机会远比40岁以下者为高。因此使人想到该病的发生可能和卵巢功能衰退有关.,pathogeny,卵巢功能失调学说,25,细胞遗传学发现，完全性葡萄胎通常是二倍体核型，90为46，XX， 10为46，XY，所有染色体为父源性。虽然完全性葡萄胎染色体成分均为父源性，但其胞浆中线粒体DNA是母源性的。,pathogeny,细胞遗传异常学说,26,父源性基因成分对控制滋养细胞增生十分必要，母源性基因成分对调节胚胎生长与发育很重要。完全性葡萄胎与部分性葡萄胎表现为过多的父源性染色体，而促使滋养细胞过度增生致葡萄胎发生。,pathogeny,细胞遗传异常学说,27,28,29,30,
6、其他发病相关因素,完全性葡萄胎 地域差异 （种族因素） 前次妊娠有葡萄胎史 部分性葡萄胎 不规则月经， 前次活胎妊娠为男性， 口服避孕药大于4年,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,第一节 葡萄胎,31,病理完全性葡萄胎,大体观 水泡大小不一，其间有纤维素相连，常混有血块和蜕膜碎片。 宫腔充满水泡，无胎儿及其附属物,32,完全性葡萄胎镜下特点 1.绒毛体积增大、轮廓规则2.滋养细胞增生 3.绒毛间质水肿 4.种植部位滋养细胞呈弥漫 和显著的异型性,33,The grape-like villi of a hydatidiform mole are seen here. With molar pregn
7、ancy, the uterus is large for dates, but no fetus is present. HCG levels are markedly elevated. Patients with a hydatidiform mole are often large for dates and have hyperemesis gravidarum more frequently. Patients may present with bleeding, and may pass some of the grape-like villi.,34,病理部分性葡萄胎,.,大体
8、观部分绒毛变为水泡 常合并胚胎或胎儿,35,.,.,部分性葡萄胎镜下特点1.绒毛大小不等，常呈扇形轮廓不规则、滋养层基质内陷 2.滋养细胞增生较轻 3.部分间质水肿 4.间质内可见胎源性血管、有核红细胞 5.可见胚胎或胎儿,36,This is a partial mole that occurs when two sperms fertilize a single ovum. The result is triploidy (69 XXY). Only some of the villi are grape- like, and a fetus can be present, but rar
9、ely survives past 15 weeks.,37,Here is another partial mole in a case of triploidy. Note the scatteredgrape-like masses with intervening normal-appearing placental tissue.,38,.,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,39,完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较,第一节 葡萄胎,40,临床表现完全性葡萄胎,停经后阴道出血最常见 子宫异常增大、变软 腹痛 妊娠呕吐 子痫前期征象 卵巢黄素化囊肿 甲状腺功能亢进现象,41,.,.,42,
10、临床表现部分性葡萄胎,常没有完全性葡萄胎的典型症状，且程度较轻 子宫与停经月份相符，或小于妊娠月份 常无黄素化囊肿 常在流产时发现 常需刮宫后经组织学甚至遗传学检查方能确诊,43,自然转归,HCG下降,首次阴性平均9周,最长不超过14周 子宫局部侵蚀 完全-15% 部分-2-4% 远处转移 4% 0 转为正常 81% 持续性葡萄胎：葡萄胎完全排空后3个月，HCG持续阳性.,44,恶变的高危因素,完全性葡萄胎高危因素 HCG100000U/L 子宫明显大于停经月份 卵巢黄素囊肿直径6cm 年龄40岁 重复葡萄胎部分性葡萄胎缺乏明显的临床或病理高危因素,45,诊断,病史及临床表现 阴道排出物中见到
11、水泡状组织 确诊的依据 辅助检查超声检查 B超是重要的辅助检查方法完全性葡萄胎 子宫大于停经月份 无妊娠囊或胎心博动“落雪状”/ “蜂窝状”影像 一侧或双侧囊肿，多房部分性葡萄胎可见胎儿和妊娠囊 胎盘部位有局灶性的囊性结构妊娠囊横径增加,46,47,48,49,50,51,诊断,.,HCG测定 尿酶联免疫吸附试验和血清放免法 多数患者血HCG水平大大高于相应妊娠月份血-HCG100 KU/L ，常高达15002000 KU/L血-HCG80 KU/L少数患者因葡萄胎退化血HCG水平也可能低下 流式细胞仪测定 完全性葡萄胎核型二倍体部分性葡萄胎核型三倍体 P57检测 其他检查 胸片、血常规、出凝
12、血时间、血型、肝肾功能,52,鉴别诊断,流产双胎妊娠,53,处理,1 清除宫腔内容物 常采用吸宫法，用大号吸管，操作轻柔 在输液、备血下进行 催产素宜在宫口扩张开始吸宫后静脉点滴 刮出组织要送病理 尽量一次基本吸净，必要时1周后再次刮宫,54,55,葡萄胎的处理,.,2 子宫切除术 不做常规处理适用于年龄较大、无生育要求的妇女 直接切除子宫，保留附件 子宫大于14孕周：先吸宫，再手术切除3 黄素囊肿的处理 一般无须处理。出现并发症时，根据具体情 况采用不同的处理措施。,56,葡萄胎的处理,4 预防性化疗针对高危病例 年龄 40岁者 葡萄胎排出前血HCG值异常升高（100KU/L） 滋养细胞高度
13、增生或伴有不典型增生者 子宫明显大于相应妊娠月份 黄素化囊肿直径6cm 葡萄胎清宫后HCG不呈进行性下降，而是下降至一定水平后即持续不降或始终处于高值 无条件随访者,57,随访,58,HCG随访,葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常，然后每个月一次持续至少半年，此后可每半年一次，共随访2年 国外也推荐每2个月一次，共随访1年 避孕：时间一年；避孕套或口服避孕药,第一节 葡萄胎,59,随访复查内容,HCG 注意月经是否规律，有无阴道流血和转移症状 妇科检查 B超 胸片,60,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤Gestational Trophoblastic Neoplasia, GTN,学 习 要 点
14、 IM、CC的定义 IM、CC的病理变化 IM、CC的转移途径 IM、CC的诊断 IM、CC的处理原则,侵 葡 及 绒 癌,Essentials,62,Definition,Invasion mole:葡萄胎组织侵 入子宫肌层或子宫外转移，引 起组织破坏,Choriocarcinoma：滋养细胞 侵入子宫肌层或子宫外转移， 引起组织和血管破坏,63,妊娠滋养细胞肿瘤,60%继发于葡萄胎:半年以内为侵蚀性葡萄胎，一年以上为绒癌。 30%继发于流产 10%继发于足月妊娠或异位妊娠,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,64,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤 侵蚀性葡萄胎(Invasive mole ), 是指葡萄胎组
15、织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，因具恶性肿瘤行为而命名 全部继发于葡萄胎 一般发生在葡萄胎排空6个月内 具有恶性肿瘤行为，但恶性程度不高,绒毛膜癌（choriocarcinoma）,绒毛膜癌为一种高度恶性的肿瘤 继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤 葡萄胎、足月妊娠、流产、宫外孕绒癌50% 22.5% 25% 2.5%1年,66,侵蚀性葡萄胎病理特征,大体观：子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织 镜下： 侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似， 可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良 但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,67,绒癌病理特征,大体观： 肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死 镜下特点： 细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,68,临床表现（无转移）,不规则阴道流血 子宫复旧不全或不均匀性增大 卵巢黄素化囊肿 腹痛：子宫穿破浆膜层，或黄素化囊肿扭转破裂时。 假孕症状,
