甲亢演示文稿课件

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1、甲状腺机能亢进症 （ hyperthyroidism ）,目的要求, 熟悉甲状腺激素过多时的病理生理改变。了解本病的病因分类和发病机制 掌握临床表现，包括特殊临床表现，诊断和鉴别诊断 掌握药物治疗的机理及原则。了解核素治疗和手术治疗的适应症，以及甲亢危象的处理原则,概述,甲状腺功能亢进症 ( 甲亢 ) 系各种病因所致甲状腺激素分泌过多，导致的临床综合征。 在各种病因中，以 Graves 病 ( 又称毒性弥漫性甲状腺肿 ) 为最常见，其次是自主性高功能甲状腺结节及多结节件甲状腺肿伴甲亢 ( 又称 Plummer 病 ) ，其他病因所致甲亢较少见。,Graves病,Graves病-定义,Grave

2、s病（简称GD），又称毒性弥漫性甲状腺肿，是一种伴甲状腺激素（TH）分泌增多的器官特异性自身免疫病。 临床表现除甲状腺肿大和高代谢症候群外，尚有突眼以及较少见的胫前粘液性水肿或指端粗厚等。,Graves病-病理,甲状腺多呈不同程度的弥漫性、对称性肿大，或伴峡部肿大 甲状腺内血管增生、充血，使其外观呈鲜牛肉色或猪肝色 滤泡增生明显，呈立方形或高柱状 浸润性突眼者的球后组织中常有脂肪浸润，纤维组织增生，粘多糖和GAG沉积，透明质酸增多，淋巴细胞及浆细胞浸润。,Graves病-临床表现, 甲状腺毒症表现,甲状腺肿：,眼征：,高代谢症候群 精神、神经系统 心血管系统 消化系统 肌肉骨骼系统 生殖系统、

3、内分泌系统、造血系统,程度不等弥漫性、对称性甲状腺肿大,单纯性 浸润性,单纯性突眼的常见眼征有（1）stellwag征、von graefe征、Joffroy征、mobius征等,浸润性除上述眼征更明显外，往往伴有眼睑肿胀肥厚，结膜充血水肿。眶内软组织肿胀、增长和眼肌的明显病变使眼球明显突出，活动受限,Graves病-特殊的临床表现和类型, 甲状腺危象 甲状腺功能亢进性心脏性 淡漠型甲状腺功能亢进症 三碘甲状腺原氨酸（T3）型和甲状腺素（T4）型甲状腺功能亢进症 亚临床型甲状腺功能亢进症 妊娠期甲状腺功能亢进症 胫前粘液性水肿 甲状腺功能“正常“的Graves眼病,主要有两种临床情况 妊娠合并

4、甲亢 HCG相关甲亢,Graves病-特殊的临床表现和类型,原有甲亢症状的加重 高热（39以上） 心率快（140-240次/分），可伴房颤或房扑 烦躁不安、呼吸急促、大汗、厌食、恶心、呕吐、腹泻；休克.嗜睡.谵妄.昏迷 部分患者可伴有心力衰竭或肺水肿 白细胞总数及中性粒细胞常升高 血游离T3（FT3）、游离T4（FT4）、总T4（TT4）升高 ；血TSH显著降低, 甲状腺危象,Graves病-特殊的临床表现和类型,表现为心脏增大、严重心律失常或心力衰竭。排除冠心病等器质性心脏病，并在甲亢控制后，心律失常、心脏增大和心绞痛等均得以恢复者才可诊断为本病。, 甲状腺功能亢进性心脏性,Graves病-

5、实验室检查,三 大 类 检 查,甲状腺 激素测定,甲状腺 自身抗体测定,甲状腺 影像学检查,Graves病-实验室检查,(1)血清总三碘甲状腺原氨酸 (TT3) 、总甲状腺素 (TT4) 、反 T3(rT3) 三者水平的升高有相应的一致性 TT3、 TT4 水平受血清甲状腺素结合球蛋白 (TBG) 影响，因此分析时要注意是否有影响 TBG 的因素存在 rT3先于 TT3、 TT4 的升高，可作为发病早期或复发的参考指标,1 、甲状腺激素测定,Graves病-实验室检查,(2) 血清游离 T3(FT3) 、游离 T4(FT4) FT3、 FT 4水平不受 TBG 影响，是诊断甲亢的重要指标。,1

6、 、甲状腺激素测定,在一般情况下，甲亢病人血清 TT3、 TT4、 FT3、 FT4是平行升高，部分病人可仅表现 TT3、 TT3升高，而 TT4、 FT4正常，或呈相反变化，则分别提示为 T3甲亢或 T4甲亢,Graves病-实验室检查,(3) 血清促甲状腺激素 (TSH) 以放射免疫分析法检测 TSH 水平是诊断甲亢最敏感的指标。 甲亢病人升高的 T3、 T4反馈性抑制垂体 TSH 分泌，致 TSH 水平明显低于正常范围下限或测不出。 正常或高于正常范围，提示为垂体性甲亢 (TSH 甲亢 ),1 、甲状腺激素测定,Graves病-实验室检查,(4) 甲状腺 131 碘摄取率 (RAIU)

7、RAIU 是诊断甲亢的有用指标，但不能反映病情轻重和疗效。甲亢病因不同， RAIU 可显示不同变化，如碘甲亢、药源性甲亢、亚急性甲状腺炎所致甲亢， RAIU 不是增高而是降低。,1 、甲状腺激素测定,Graves病-实验室检查,(5) T3抑制试验、 TRH 兴奋试验,1 、甲状腺激素测定,Graves病-实验室检查,甲状腺自身抗体 TSH 受体抗体 (TRAb) ，包括甲状腺兴奋性抗体 (TSAb) 和甲状腺阻断性抗体 (TSBAb) 是诊断 GD 的重要指标。甲状腺球蛋白抗体 (TGAb) 、微粒体抗体 (TMAb) 滴度显著增高对桥本甲亢诊断有重要价值。 Graves 病 TmAb 、

8、TGAb 增高程度不及前者。,2 、甲状腺自身抗体,Graves病-实验室检查,甲状腺 B 超和核素扫描 (ECT) ，垂体 X 线摄片及 CT 扫描 4 、其他检查 血常规，血胆固醇，血糖，肝功能，血清绒毛膜促性腺激素 (HCG) 浓度等,3 、甲状腺的影像学检查,Graves病-诊断与鉴别诊断, 功能诊断： GD的诊断：Graves 病 有阳性家族史和 ( 或 ) 罹患其他自身免疫性疾病。肿大的甲状腺有震颤或血管杂音。有突眼、胫前粘液性水肿、杵状指 ( 趾 ) 或其中之一者。 TSAb 阳性， TMAb 、 TGAb 升高。,Graves病-诊断与鉴别诊断,(1) 单纯性甲状腺肿：无甲亢症

9、状，甲状腺摄131I率可增高，但高峰不前移。T3抑制试验可被抑制。T4正常或偏低，T3正常或偏高，TSH（STSH或uTSH）正常或偏高。TRH兴奋试验正常。血TSAb、TGAb和TPOAb阴性。,甲亢应与下列疾病鉴别：,Graves病-诊断与鉴别诊断,(2) 神经官能症 可有相似的神经、精神症候群，但无高代谢症候群、甲状腺肿及突眼。甲状腺功能正常。,甲亢应与下列疾病鉴别：,Graves病-诊断与鉴别诊断,(3) 其他 以消瘦、低热为主要表现者，应与结核、恶性肿瘤相鉴别；腹泻者应与慢性结肠炎相鉴别；心律失常应与风湿性心脏病、冠心病相鉴别；突眼应与眶内肿瘤、慢性肺心病等相鉴别。,甲亢应与下列疾病

10、鉴别：,Graves病-治疗,治疗方法有三种,抗甲状腺 药物 (ATD) 治疗,甲状腺大部切除术,放射性碘治疗,Graves病-治疗,ATD 治疗：硫脲类有甲基硫氧嘧啶 (MTU) 、丙基硫氧嘧啶 (PTU) 咪唑类有他巴唑 (MMI) 、甲亢平 (CMZ) 。, 抑制甲状腺激素合成和释放的药,ATD 作用机制主要是抑制甲状腺激素的合成。有轻度免疫调节作用。 PTU 在外周组织中可减少 T4转变成 T3 。,Graves病-治疗,ATD 治疗： ATD 开始治疗剂量应根据病情轻重决定, 抑制甲状腺激素合成和释放的药,MTU 或PTU 300 450mg d ，或 MMI 或 CMZ 30 40

11、mg d ，分 2 3 次口服，待临床症状控制或 T3 、 T4恢复正常后开始减量。疗程 1.5 2 年或更长。,Graves病-治疗,ATD 治疗： 适应证（1）病情轻、甲状腺呈轻至中度肿大者；（2）年龄在20岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者；（3）术前准备；（4）甲状腺次全切除后复发而不宜用131I治疗者；（5）作为放射性131I治疗前后的辅助治疗。 副作用：主要有粒细胞减少（MTU多见，MMI次之，PTU最少），严重时可致粒细胞缺乏症。此外，药疹较常见，可用抗组胺药控制，不必停药。, 抑制甲状腺激素合成和释放的药,Graves病-治疗,2.碘剂 ：仅用于甲亢

12、手术治疗前准备及甲亢危象的治疗。常用复方碘溶液。碘化物对碘的有机化有短期急性抑制效应，使甲状腺激素合成减少，并抑制甲状腺激素释放。起效快，但这种作用不能持久，长期应用可使症状加重或复发。, 抑制甲状腺激素合成和释放的药,Graves病-治疗,治愈率较高，但并发症多，可造成甲状腺不可逆性损害而导致永久性甲减，因此必须严格掌握适应证和禁忌证。, 甲状腺大部切除术：,Graves病-治疗,适应证（1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不原长期服药者；（2）甲状腺巨大，有压迫症状者；（3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；（4）结节性甲状腺肿伴甲亢者。 禁忌证（1）较重或发展较快的浸润性突眼者；（2）合

13、并较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术者；（3）妊娠早期（第3个月前）及晚期（第6个月后）；（4）轻症可用药物治疗者。, 甲状腺大部切除术：,Graves病-治疗,术前准备 术前必须用抗甲状腺药充分治疗至症状控制，心率小于80次/分，T3、T4正常。于术前7-10天开始加服复方碘口服溶液，每次3-5滴，每日3次，以减少术中出血。 并发症 可发生创口出血、呼吸道梗阻、感染、甲状腺危象、喉上与喉返神经损伤，暂时性或永久性甲状帝腺功能减退、甲状腺功能减退（约10%-15%）及突眼症恶化等。, 甲状腺大部切除术：,Graves病-治疗,131 碘选择性破坏甲状腺组织，以永久减少甲状腺激素的合成。这是治

14、疗甲亢最简便、持久缓解率最高的方法。, 131 碘治疗：,Graves病-治疗,适应证（1）中度甲亢、年龄在25岁以上者；（2）对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继用，或长期治疗无效，或治疗后复发者；（3）合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或术后复发，或不愿手术者；（4）某些高功能结节省；（5）非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。, 131 碘治疗：,Graves病-治疗,并发症（1）甲状腺功能减退。（2）放射性甲状腺炎。见于治后7-10日，个别可诱发危象。故必须在131I治疗前先用抗甲状腺药治疗。放射性碘治疗可引起甲状腺自身抗原的大量释放，应用糖皮质激素有助于抑制免疫反应。（3）突眼的变化不一。多数患

15、者的突眼有改善；部分患者无明显变化；极少数患者的突眼恶化。导致不同结果的原因未明。, 131 碘治疗：,Graves病-治疗, 甲亢危象的防治 防治感染、手术及 131 碘治疗前以药物控制甲亢症状是预防危象发生的关键，一旦发生则应紧急采取以下抢救措施： 1) 降低血循环中甲状腺激素水平及其作用的药物 2) 对症支持治疗, 并发症的治疗,应用大剂量 ATD ， PTU 列为首选；碘剂：普萘洛尔口服或静脉注射给予糖皮质激素静脉注射必要时可行腹膜透析或血浆置换疗法,Graves病-治疗, 浸润性突眼 目前尚无满意的治疗方法，但不少浸润性突眼可获自发性缓解，维持甲状腺功能在正常范围是治疗浸润性突眼的重

16、要措施眼睛局部采取保护性措施。对严重的浸润性眼病，可用免疫抑制剂或球后放射治疗。对上述疗法无效而病情进展迅速者可行眼眶减压术。, 并发症的治疗,思考题, 甲亢性心脏病的诊断依据？ 甲状腺功能检查有哪些？分别适用于什么情况？ 简述甲亢的典型临床表现有哪些？ 简述甲亢危象的处理措施？ 甲亢药物治疗的适应证？ 甲亢药物治疗的主要副作用有哪些？ 甲亢放射131I治疗的并发症有哪些？ 甲亢手术治疗的适应证有哪些？,病案分析,张 X X，女性，45岁，1999年 10月 12日入院。主诉：怕热、多汗、心慌、消瘦1个月。现病史：1个月前无诱因感觉怕热，多汗，易怒，无力，心慌，手抖，多食善饥，消瘦，体重减轻1

17、0余千克，大便次数增加，每天 35次，为不成形便。睡眠不佳，多梦，月经周期正常，月经量减少。发病以来没有瘫痪发作，无多饮、多尿及颈前疼痛，未觉眼球突出，没有眼痛、畏光、流泪、复视。未曾服用甲状腺片和含碘药物。家族史：母亲20年前患甲亢，手术后已愈。家族中未发现糖尿病病人。体格检查：血压 18.78.0kPa（ 14060mmHg），脉搏 120次分，体温370，身高160 m，体重50 kg。精神紧张，多言善动，皮肤潮湿多汗。双目有神，突眼度：左 17mm，右 18mm，眼睑无浮肿，结膜无充血，双眼辐辏不良。甲状腺不大，未触及结节，无触痛，未闻及血管杂音。心界不大，心率120次分，第一心音亢进，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肝脾不大。双下肢无浮肿，手颤阳性，双膝反射亢进，双侧巴宾斯基征阴性。,