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1、脑卒中患者的血压管理,刘晓冬,四高（高发病，高致残，高致死，高复发率）,目前脑血管病已成为是我国人口致残的主要原因，导致死亡的头号杀手。据卫生部统计无论是城市或农村，脑血管病近年在全死因顺位中都呈现明显前移的趋势。城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村地区在20世纪90年代初脑血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。全国每年新发脑卒中约200万人；每年死于脑血管病约150万人；存活的患者数600700万。 脑血管病近期在我国还会继续上升。预计到2030年，我国60岁以上的人口将达到3亿以上。 与西方发达国家相比，我国脑血管病发病率和死亡率大大高于心血管疾病，原因不明。脑血管病死亡人数
2、相当于全部发达国家的脑血管病的死亡人口总数,值得引起重视的是当前我国高血压患者的数量正在快速递增，且多数患者血压控制不理想，这可能是导致脑血管病高发的最主要原因。 国内外几乎所有的研究均证实，高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。国内有研究显示：在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46%。一项中国老年收缩期高血压临床随机对照试验结果显示，随访4年后，降压治疗组比安慰剂对照组脑卒中的死亡率降低58%。 但对于脑卒中急性期高血压控制却一直存在着争议,高血压是最重要的危险因素之一,脑卒中急性期高血压,是否
3、需要降压？ 何时开始降压？ 血压应维持在什么水平？ 哪些脑卒中类型不宜积极降压？,脑血管病急性期和恢复期血压控制原则不同,急性期,挽救缺血脑组织，改善预后,恢复期,减少复发、靶器官损害,科学管理血压,指南：琳琅满目，时常更新,美国心脏病学会（AHA）卒中专家委员会急性缺血性脑卒中治疗指南 美国国立卫生研究院（ NIH）国家高血压教育计划 美国国家卒中协会（NSA）卒中急性期治疗指南 美国国家高血压预防、检测、评价和治疗联合委员会（JNC）建议 欧洲卒中促进会（EUSI）急性缺血性脑卒中治疗建议 欧洲卒中组织(ESO) 缺血性卒中和短暂性脑缺血发作治疗指南 瑞典卡洛琳斯卡（Karoliska）脑
4、卒中建议 中国脑血管病防治指南 北京神经病学学术沙龙（ BNC） 脑血管病临床指南 ,美国心脏病学会（AHA）卒中专家委员会急性缺血性脑卒中治疗指南（1994 年）,血压升高可能是多方面的原因，包括脑卒中后应急反应、膀胱充盈、疼痛、隐性高血压以及机体本身对脑缺氧和颅内压增高的生理反应。当患者转移到安静的房间、膀胱排空、疼痛控制和休息后，血压可自然下降。如果颅内压得到控制，血压也会下降。 一般学者认为，大多数急性期脑卒中患者不需要给予抗高血压药物，因为降压药物可能会使神经功能缺损。 在重度高血压的情况下，降压治疗要谨慎。 如果使用降压药物，应首选口服降压药物。对于血压明显升高的患者平均血压130
5、mmHg或收缩压220mmHg，建议谨慎给予降压药物,美国国立卫生研究院（NIH）国家高血压教育计划（第6 次报告）,脑血管病伴随高血压时要给予降压治疗 对于脑梗死急性期患者的高血压，最好不给予治疗。 除非血压特别高，应等到病情稳定后再处理。 即使给予降压治疗，也要缓慢进行，避免造成直立性低曲压。 当使用溶栓药物时，要仔细监测血压，当收缩压180，舒张压105mmHg 时，才考虑使用静脉制剂控制血压。,欧洲卒中促进会（EUSI）急性缺血性脑卒中治疗建议（2000年）,在缺血性脑卒中发病后前1小时给予降压治疗是危险的，除非伴有心肌缺血、心功能不全、急性肾功能衰竭和急性高血压性脑病。 最好维持一定
6、水平的高血压，但不是指极度的血压升高。对于既往有高血压的患者，建议维持SBP180mmHg，DBP100-105mmHg之间。对既往没有高血压的患者，SBP160-180mmHg，DBP90-100mmHg。 急性缺血性脑卒中发病后24-48 小时患者降压治疗建议： 1.SBP180-230 和（或）DBP105-140 之间不进行降压治疗。 2.重复测量SBP220 或DBP120mmHg收缩压220，舒张压为120-140 时：卡托普利6.25-12.5mg，口服；拉贝洛尔5-20mg，静脉注射；乌拉地尔10-50mg，静脉注射，然后，4-8mg/h，静脉注射；克乐定0.15-0.3mg，
7、静脉注射；双肼酚嗪5mg，静脉注射加美托洛尔10mg。 3.舒张压140 时：硝酸甘油5mg 静脉注射随后1-4mg/h 静脉注射；硝普钠1-2mg，静脉注射,瑞典卡洛琳斯卡（Karoliska）脑卒中建议（2000年）,急性脑卒中患者入院时血压常常高于160/90mmHg，数小时或数天后血压逐渐恢复正常。但下列几个问题尚不清楚：1.脑卒中急性期是否给予血压处理？2.哪组患者应该给予降血压治疗？3.血压维持在什么水平比较合适？4.什么时候开始降压？ 在脑卒中急性期应该避免降压治疗，除非合并高血压脑病、主动脉夹层动脉瘤、急性心力衰竭、不稳定型心绞痛和心肌缺血。 溶栓治疗的患者，在治疗前应该将血压
8、控制在180/110mmHg 以下。,美国国家卒中协会（NSA）卒中急性期治疗指南（2000年）,缺血性脑卒中急性期伴有高血压，一般不给予降压治疗。 升高的血压在数小时后可以自发下降，避免使用钙拮抗剂和其他降压药物，以免减少脑灌注 下列情况应给予降压治疗： 1.收缩压, 220 或舒张压, 110mmHg，间隔30-60min重复测量，血压仍然较高者； 2.伴有心肌缺血、心力衰竭及主动脉夹层动脉瘤的患者 3.使用溶栓治疗的患者。,美国国家高血压预防、检测、评价和治疗联合委员会（JNC）建议 （2003年）,在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。 在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中
9、间水平大约160/100mmHg.,欧洲卒中组织（ESO）缺血性卒中和短暂性脑缺血发作治疗指南（2008）,血压过度升高(220/120mmHg)者，有严重心脏功能衰竭、主动脉夹层或高血压脑病者，建议谨慎降压，反复测量血压（四类证据，优良临床实验）建议避免急速降压（二类证据，C级推荐） 建议在溶栓前将185/110mmHg或更高的血压降低（四类证据，优良临床实验）,中国脑血管病防治指南-卒中高血压,平稳控制过高的血压，防止降压过快、过低，严密监测血压变化 缓慢降压 个体化降压治疗 维持降压效果的平稳性，一般主张采用长效降血压药物 在降血压过程中应注意靶器官的保护，尤其是脑、心、肾 一般处理原则
10、：如果需要降血压治疗，建议首选静脉用药，最好应用微量输液泵。,分层管理,脑卒中急性期的血压调控,急性缺血性脑血管病急性期血压管理,血压和脑血流调节（ Bayliss效应）,正常情况下，当血压在一定范围内（MAP=60160mmHg）波动时，脑血流有自动调节以维持脑血流量恒定，保证脑组织血液供应的能力，称为Bayliss效应-血压升高时、脑小动脉收缩，当血压下降，血管扩张； BP220/120或30%和/或DBP降低20% SBP降低30mmHg和/或DBP降低20mmHg） 血压过高或过低、降压过快 加重脑组织缺血损伤，预后不良,卒中血压调控-TIA,此类患者的血压一般不会过高，因此，多不需进
11、行降血压治疗。 在TIA 完全控制后，应积极治疗原有的高血压病，最好使血压缓慢降至正常水平 如血压降至正常水平时即不能耐受，则应降至可耐受的最低水平。,TIA合并高血压的治疗决策,卒中血压调控-脑梗死,脑梗死急性期，应在1周内维持血压在相对较高的水平，保持足够的灌流,直到侧枝循环的建立。 急性脑梗死后若血压超过极限，应给予降压治疗，但要注意降压宜缓慢。 不同情况的脑梗死，其高血压的处理不同。如果需要降血压治疗，建议首选静脉用药，最好应用微量输液泵。在应用降血压药过程中，避免血压降得过低，加重脑梗死。,1、早期脑梗死,脑梗死患者在发病早期，血压的程度与脑梗死病灶大小、部位及病前是否患有高血压病有
12、关。 血压220mmHg 舒张压120mmHgMAP130mmHg,2、急性脑梗死溶栓,血压要求 既往有高血压的维持血压在160-180/100-105mmHg 既往无高血压患者，血压维持在160-180/90-100mmHg 血压高于185/105mmHg，考虑慎重降压,溶栓治疗前后,溶栓过程中和溶栓后严格监测血压，前2小时每15分钟测1次血压，随后6小时每30分钟测1次血压，再后16小时每小时测1次血压 在溶栓治疗前后，如果血压180/105mmHg，则应及时降血压治疗，最好微输液泵静注。 如收缩压在180230mmHg，12分钟内静脉推注10mg拉贝洛尔，必要时，每10一20分钟可以重复
13、使用一次，最大总剂量为300mg。如果血压仍然不能控制，可以选择硝普钠点滴。 舒张压140mmHg，用硝普钠，0.5mg/kg/min。,3、出血性脑梗死,多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后。 一旦发生出血脑梗死，应使收缩压180mmHg 或舒张压105mmHg。,4.特殊类型的脑梗死,分水岭脑梗死 多发颅内外血管狭窄,脑组织的灌注不足 加重原有病情 诱发新的梗塞,慎重降压 过快过低,卒中血压调控-不同年龄组,55岁卒中发病时血压容易升高，若180/110mmHg，应予降压治疗 55-64岁，若早期血压200/110mmHg，可缓慢降压，1周后病情平衡后维持在160/89mmHg以下 65
14、-81岁,特别慎重低灌注，分水岭梗死，血管狭窄高发，血压210/110mmHg，可非常慎重地缓慢降压160/90mmHg的急性卒中，尽量不降压治疗；处理高颅压/抬高床头/吸痰/导尿/静处理后，缓慢降压。,出血 or 缺血,脑出血,脑缺血,24-48h内，75%-80%的患者血压升高，低于5%的患者出现SBP120mmHg,有80%的患者血压升高，血压的数值高于缺血性卒中,脑的自动调节功能障碍，脑的灌注压随血压变化。降压太积极可以导致脑血流减少、梗死面积扩大、神经功能恶化,血肿扩大或再出血，因此，对于急性期脑出血患者推荐降压治疗,也需要考虑个体化差异，参考病前有无慢性高血压、颅内压(ICP)、年龄、出血原因和发病时间,急性出血性脑血管病急性期血压管理,脑出血血压升高机制,卒中的应急 高颅压 疼痛 既往高血压 低氧的生理反应 膀胱充盈,平均动脉压(舒张压+1/3脉压差)大于140mmHg 降颅压后收缩压仍大于180mmHg 舒张压大于120mmHg,
