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1、胎儿窘迫和胎膜早破,中山大学附属二院 张 睿,胎儿窘迫 (fetal distress),掌握：概念、病因、病理生理 掌握：临床表现、诊断、处理原则,胎儿窘迫,一、定义 (definition)胎儿在子宫内因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合症状。发生率： 2.7%38.5% 二、分类 (classification)急性胎儿窘迫：多发生于分娩期慢性胎儿窘迫：多发生于妊娠晚期，可延续至分娩期并加重,三、病因（Etiology）1、母体血液含氧量不足(供氧 )2、母胎间血氧运输及交换障碍(转运氧 )3、胎儿自身因素(运送及利用氧),胎儿窘迫,1、母体血液含氧量不足母体低氧血症：心肺功能不全、休克
2、、发热、麻醉或镇静药过量等子宫胎盘供血不足：急性失血、重度贫血、胎盘血管病变、宫缩过强、产程延长、精神过度紧张、仰卧位低血压等。,2、母胎间血氧运输及交换障碍胎盘功能不全：妊娠期高血压疾病、高血压、过期妊娠、慢性肾炎、糖尿病前置胎盘、胎盘早剥胎盘形态异常等脐带异常：脱垂、打结、扭转、缠绕、过短（长）、脐带帆状附着 3、胎儿自身因素胎儿严重心血管和肺部疾病、畸形、溶血症、颅脑损伤、宫内感染等,四、病理生理（Pathophysiology),胎儿窘迫,代偿期,失代偿期,血O2 ，CO2,呼吸性酸中毒,交感N兴奋,BP、心率 ,迷走N兴奋,心率,混合性酸中毒,无氧糖酵解,代谢性酸中毒,血Ca2+ K
3、 + ,羊水粪染,新生儿吸入性肺炎,新生儿缺血缺氧性脑病,胎儿生长受限,出血倾向,新生儿黄疸,五、临床表现及诊断 （一）急性胎儿窘迫主要发生在分娩期病因：脐带因素、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长、产妇休克、低血压1、胎心率异常:初期160-180bpm,危险100-120bpm 度：浅绿色(慢性)2、羊水胎粪污染 度：黄绿色(急性)度：棕黄色(严重)注意后羊水情况！,胎儿窘迫,3、胎动异常： 频繁 减弱 消失 12h 胎动计数10次4、酸中毒： PH7.20， PO210mmHgPCO2 60mmHg5、胎心监护 多发晚期减速 重度变异减速变异5bpm,胎儿窘迫,（二）慢性胎儿窘迫表现主要发生在
4、妊娠晚期至临产。病因：妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、过期妊娠、严重贫血等。1、胎动减少或消失：10次/12小时 2、胎儿生物物理评分低：B超监测胎动、呼吸、肌张力、羊水量、NST；6分提示胎儿窘迫3、胎盘功能低下：尿E310mg/24h，E/C10， SP1100mg/L，胎盘生乳素4mg/L 4、羊水胎粪污染：羊膜镜、人工破膜,胎儿窘迫,5、胎儿电子监护异常持续心动过速或心动过缓 NST：无反应型，（20分钟）胎心率加速15bpm持续时间15秒、 基线变异5bpm OCT：频繁重度变异减速、晚期减速,胎儿窘迫,六、处理（management)尽早纠正缺氧状态积极寻找和去除病因,胎儿窘迫
5、,（一）急性胎儿窘迫一般处理：左侧卧位吸氧（面罩，10L/min，30min/次， 间隔5min）纠正水电解质酸碱平衡紊乱病因治疗：抑制宫缩、羊膜腔灌注尽快终止妊娠（1）宫口未开全：剖宫产（2）宫口开全（先露s+3cm）：阴道助娩,胎儿窘迫,（二）慢性胎儿窘迫 原则： 病因 孕周 决定处理 胎儿成熟度 窘迫严重程度 一般处理：左侧卧位、吸氧治疗妊娠合并症和并发症 期待疗法：保守治疗、促胎儿成熟 终止妊娠,胎儿窘迫,剖宫产适应证,急性胎儿窘迫：宫口没开全或宫口开全先露s+3以上者胎心率加速120bpm或180bpm，伴羊水胎粪污染度 羊水胎粪污染度，伴羊水过少 胎儿头皮血pH7.20胎儿电子监护
6、：CST或OCT出现频繁晚期减速和重度变异减速，基线变异减少或消失慢性胎儿窘迫：胎儿接近或已成熟，CST或OCT出现频繁晚期减速和重度变异减速，胎儿生物物理评分4分,胎儿窘迫,要点,掌握临床表现、对母婴的影响 掌握诊断和处理原则了解病因,胎膜早破,胎 膜 早 破 premature rupture of membranes (PROM),胎膜早破,一、定义 (definition)临产前胎膜破裂称胎膜早破。足月胎膜破裂：妊娠满37周（PROM of term）10%足月前胎膜破裂：妊娠不满37周（preterm PROM ）2.0%3.5%。,二、原因 (etiology)生殖道病原性微生物上
7、行性感染羊膜腔内压力升高胎儿先露部高浮营养因素：Vitc、铜等缺乏导致胎膜发育不良宫颈内口松弛创伤、妊娠后期性交细胞因子：IL-1,6,8,TNF-,胎膜早破,三、临床表现 (Clinical manifestation)症状：突发较多液体（可伴胎脂、胎粪）自阴道流出，无腹痛，继而少量间断流出体征：腹压增加、上推胎儿先露可见液体自阴道流出羊膜腔感染征：阴道流出液体有臭味、T、母儿心率、子宫压痛、WBC、CRP,胎膜早破,四、诊断 (diagnosis) （一）胎膜早破的诊断 临床表现 阴道窥器检查：见液体自宫颈流出 阴道液酸碱度检查：PH7.5 阴道液涂片检查：羊齿叶状结晶、胎儿上皮 涂片加热
8、法：加热10分钟，白色羊水、褐色粘液 羊膜镜检查：可直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊 胎儿纤维连结蛋白：阳性，0.05mg/L(最佳方法),胎膜早破,阴性,阳性,（二）羊膜腔感染的诊断 临床表现 辅助检查：1.血化验：WBC 、 C-反应蛋白、IL-62.经腹羊膜腔穿刺检查：（1）羊水细菌培养（2）羊水IL-67.9ngml（3）羊水涂片革兰染色：找到细菌（4）羊水涂片计数WBC 100个（5）羊水葡萄糖定量：10mmolL,胎膜早破,五、对母儿的影响（effect) 母体：感染：宫内感染、产褥感染早产胎盘早剥 胎儿：早产儿：围产儿死亡率感染：肺炎、败血症、颅内感染脐带脱垂：受压导致胎儿宫内窘迫,胎膜早破,六、处理（management）期待疗法 终止妊娠 （一）期待疗法适应症：2835周,不伴感染,羊水深度3cm一般处理预防性使用抗生素应用子宫收缩抑制剂促胎肺成熟B超检测残余羊水量早期诊断绒毛膜羊膜炎,胎膜早破,（二）终止妊娠孕期达35周以上分娩发动，可令其自然分娩，羊水深度2cm，可注入羊水。有剖宫产指征者，行剖宫产。,胎膜早破,七、预防 (prevention) 预防治疗下生殖道感染 妊娠后期禁止性交 避免负重及腹部撞击 宫颈内口松弛行环扎术,胎膜早破,谢谢,
