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1、分娩与神经损伤,Postpartum Lumbosacral Spine and Lower Extremity Nerve Injuries,引子,近年来关于产后的神经并发症的讨论相当多，给人第一印象 是与麻醉相关的“麻醉并发症”。事实上，与产科相关的神经并发症并不少见，国内相关的文献报道可谓凤毛麟角，而国外从十九世纪末开始就有学者在不同时期就产科相关的神经并发症问题进行关注及详尽的报道。,下肢神经损伤,椎管内麻醉并发症 分娩造成的损伤 手术操作 遗传性神经病变 其他因素,椎管内麻醉,定义： 将局麻药注入椎管的蛛网膜下腔或硬膜外腔，脊神经根受到阻滞使该脊神经支配的相应区域产生麻醉作用，统称为
2、椎管内麻醉。,The characteristics of our vertebral,2018/10/6,REVIEW,2018/10/6,procedure,分娩造成的神经损伤, 最早报道产后神经损伤1878年 Winckle 1900年 Ernst 3.7% 1906年 Hauch 4.7% 1913年 Byrnes 1.74.7% 1933年 Beattie 0.037% 1946年 Cole 0.016%,分娩与神经损伤,近年国外产后神经损伤发病率0.008%0.5%0.006%0.92%,前瞻性研究 历时一年 6057名产妇“Do you have any leg numbness
3、 or weakness?”,Results,Lab 0.98%No lab 0.22%P0.125(Fisher exact test),与分娩后神经损伤相关产时危险因素有： 初产妇、第二产程延长、产钳或负压吸引 分娩镇痛(P0.55),conclusion,产后神经损伤的实际发病率是0.92%,要比先前报道的发病率高得多;（2003年 Dr. Dar 前瞻性研究 分娩镇痛或剖宫产术后神经损伤发病率为0.57%)产后神经损伤的发病率比由椎管内麻醉引起的神经损伤发病率高?!,Conclusion,Cynthia A. Wong分析指出：其研究得出的产后神经损伤发病率比以往报道的高是由于以往发病
4、率大多来源于回顾性的研究，而回顾性的研究有一定的局限性，如并不是所有的产后神经损伤都以诊断的形式记录在病历上。,神经损伤发病机制,牵拉、压迫、 血供减少神经细胞轴突缺失、节段性脱髓鞘,下肢神经支配,在考虑下肢神经支配时，最重要的是了解有两个主要的神经丛支配下肢：腰丛和腰骶丛腰丛主要支配下肢的腹侧，而腰骶丛主要支配下肢的背侧。,常见产科神经损伤,一、股外侧皮神经损伤,股外侧皮神经损伤临床表现,临床表现以股外侧刺痛、灼烧、麻木和感觉异常为主要表现，故又称感觉异常性股痛。,股外侧皮神经损伤的常见病因：,产前因素-妊娠、肥胖；分娩过程中-截石位过度屈曲、挤压、产妇主动用力时间过长使腹内压增加、长时间固
5、定体位（分娩镇痛产妇）；剖宫产手术横切口过大、切口过度牵拉,股外侧皮神经损伤预后,感觉异常性股痛的症状具有自限性，大多可自行缓解，应避免长时间站立，避免穿紧身衣裤。,二、股神经损伤,股神经损伤,临床表现:产妇产后往往表现为髂腰肌及股四头肌肌力减弱，患者坐位不能伸腿，直腿伸髋试验阳性，屈髋、屈膝无力，膝反射减弱或消失（可在平坦路上行走，但不能上楼）；腹股沟区或股前区感觉障碍。多数病人为一侧股神经损伤，有部分表现为双侧损伤。,股神经损伤常见病因,许多学者认为分娩时产妇截石位过度屈曲、外展使股神经于腹股沟韧带内受挤压至缺血损伤；过度的外旋、外展使股神经髂腰段过度伸展、拉伸，有尸检研究显示股神经髂腰段
6、血供较股神经其他部分供血少 ，因此股神经过度拉伸时在髂腰段易受髂腰肌筋膜挤压。此外，手术损伤、自动拉钩的牵引也是股神经常见的损伤原因。,股神经损伤预后,产后股神经损伤具自限性，通常于产后数周或数月内自愈。,三、腓总神经损伤,腓总神经损伤,临床表现多为患者单侧足下垂、小腿前外侧和足背麻木或感觉缺失、跨阔步态、踝关节外翻无力（踝关节趾曲和内收功能正常）。,腓总神经损伤病因,产妇截石位时腿架放置不当分娩过程中助产士施压于产妇双膝协助产妇向下用力,腓总神经损伤预后,腓总神经损伤症状可永久存在，但大多数患者症状可于6个月内缓解或消失。,足下垂,腰骶干损伤、坐骨神经损伤、腓总神经损伤均可造成足下垂。(腰骶
7、干压迫）患足呈下垂、内翻状，不能主动背屈、外翻，小腿外侧和足背皮肤感觉减退或消失（即L5脊神经皮支分布区为主的感觉缺失）。,足下垂的病因,腰骶干神经损伤胎儿巨大、胎儿先露异常、产程延长、产钳助产、产妇骨盆形态异常都是造成腰骶干神经损伤的直接因素。坐骨神经损伤发病机制不清，有学者认为与截石位使神经过度牵拉以及截石位的妇产科手术操作有关。腓总神经损伤,四、闭孔神经损伤,闭孔神经损伤,临床表现：闭孔神经损伤时患侧大腿不能内收、内旋、屈曲，并出现股内侧皮肤感觉障碍。 闭孔神经损伤原因： 1 截石位使闭孔神经离开闭孔时成角加重；2 闭孔神经进入小骨盆，沿骨盆侧壁前行，在穿越 骨盆边缘时易受胎头挤压或产钳
8、损伤；3 阴部神经阻滞造成血肿，血肿造成包裹其中的闭孔神经的挤压损伤。,五、脊神经根损伤,临床表现：下肢出现相应节段感觉异常、疼痛、麻痹、运动障碍、甚至截瘫等症状。,脊神经根损伤病因,椎管内麻醉 椎间盘突出、破裂 妊娠期激素水平改变、脊柱负重增加、脊柱因隆起腹部而发生的强迫体位都是造成椎间盘突出及破裂的诱因。 蛛网膜炎、脊髓或硬膜外肿瘤、外伤、感染、肌痉挛。,遗传性压力易感性神经病变,Hereditary neuropathy with liability to pressure palsies (HNPP),Hereditary neuropathy with liability to pr
9、essure palsies (HNPP),遗传性压力易感性神经病变（HNPP）是一种常染色体显性遗传的周 围神经病。HNPP的分子基础是染色体17p112区的一个15Mb片段缺失。临床特点为反复发作的在易卡压部位神经受压后，受累神经所支配区域出现 运动感觉障碍。本病早期准确诊断后采取预防措施可减少发作。,Hereditary neuropathy with liability to pressure palsies (HNPP),28岁患者， 2产程失败 改行剖宫产术（硬膜外麻醉） 术后 右足下垂及右足麻木 数周开始好转，5月恢复 随诊时病史提示 8年前左腿出现同样症状并伴左手感觉异常神经电
10、生理检查（右上下肢感觉运动传导减弱),Hereditary neuropathy with liability to pressure palsies (HNPP),1947年 De Jong Dutch coal miner3代 4人（relatives) 常染色体显性疾病 诱因：神经局部受挤压、微小创伤局部神经脱髓鞘 Incidence of HNPP 0.016%,脊髓血供,有学者研究证实脊髓圆锥的双重供血作用。脊髓的血液供应，85%的人大根动脉起源于T9-L3，其上行对大部分脊髓供血，而起源于髂内动脉的分支较细，其损伤不会造成脊髓永久性损伤； 另有15%的人人大根动脉起源于T5水平（即
11、高位超始），且相对细小，而起源于髂内动脉的分支相对粗大，为脊髓下段供血。,三,总结,在我国现代产科，关于产妇在分娩期的神经损伤的报道不多见，国外文献却有许多相关的报道 。事实上，妊娠期和分娩期都有可能发生周围神经和神经干损伤，损伤可能由于胎头的压迫、产钳的使用、产妇下肢腿架安放不当；产妇截石位时双腿过度屈曲、外展、受挤压；血肿、剖宫产手术创伤等原因。并有无创伤原因可查的情况存在。,启示,1 注意镇痛或麻醉后产妇体位，勤改变体位； 2 避免长时间截石位，勤活动髋关节、膝关节； 3 镇痛使用低浓度、低剂量药物（提倡联合用药：局麻药+阿片类药；降低局麻药浓度） 4 避免镇痛前产妇不能耐受的体位。,启示1,产妇截石位分娩镇痛掩盖不适 改行剖宫产的产妇及需实施麻醉的 产妇问产程,启示2,我国国情人口大国-丰富的医疗资源我院-ing在我国自然分娩/分娩镇痛/剖宫产 三种分娩方式下产后神经损伤的发生率,？,谢谢！,
