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1、胸痛的鉴别诊断及诊治流程,急性非创伤 性胸痛创伤性胸痛,急诊常见的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI) 高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,胸痛的临床意义,胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊科的患者十分常见超过30种疾病可有胸痛表现,为急诊就诊的第二大原因.,林林总总的痛法,撕裂样,发凉感,发酸,胸闷心慌,濒死恐慌,扑朔迷离，危害极大,很多患者对胸痛认识不足 麻痹大意有病不治 自以为是随便服药 耽误时机懊悔莫及,胸痛常见的病因,1
2、、胸壁病变皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；肋软骨炎 2、胸腔脏器疾病心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等 3、腹部脏器疾病膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射 4、其它：肩关节及其周围组织疾病,急性胸痛诊断思路,病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片等）、检验等区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性判断危险度,问诊要点,发病年龄 诱因、起病缓急 加重或缓解的方式 胸
3、痛部位、范围、程度及持续时间 伴随症状,2018/10/6 Shanghai Chest Hospital,了解胸痛特点,部位、放射痛 性质、范围 时间（发作和持续） 诱因、加重及缓解因素 规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹) 与活动、呼吸的关系 既往史和已做的处理,体格检查,皮肤：皮肤苍白、发汗心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音血管：颈静脉怒张、脉搏,胸痛的特点与疾病,胸痛伴起病急剧：胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常低血压和或颈静脉怒张则提示胸痛具有高度危险性（心包填塞、急性心梗、大面积肺栓塞、主动脉夹层）,胸痛的特点与疾
4、病,胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI 胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血、心脏骤停：PE 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主动脉夹层,胸痛的特点与疾病,胸痛伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死 突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：气胸 胸痛伴有呼吸困难和发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎等 胸痛伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位,胸痛的特点与疾病,胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致 胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的 胸痛伴有咯血：肺结
5、核、肺栓塞、原发性肺癌,辅助检查,必查：心电图（有研究显示，记录一份12导联心电图大概需2-4分钟，而对胸痛病人其诊断准确性可达85%）有目的：B超、胸片、CT、MRI等,重要的辅助检查,心肌损伤标记物肌钙蛋白（3-6h）、CK-MB（4-6h）凝血功能和D-Dimer血常规、血气、肾功等,危及生命的胸痛,心源性疼痛：急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，急性非ST段抬高型心肌梗死)非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,心血管疾病所致胸痛特点,多有高血压、心脏病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突下, 并可向左肩放射; 常因体力活动而诱发或加剧, 休息
6、后可好转或终止; 常有血压改变(降低或增高); 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变, 部分病人可闻及心脏杂音。 心电图多有异常。,急性冠脉综合症ACS,胸痛常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。 面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。 心电图-可见ST段抬高、ST段压低和T波改变。 心肌酶学-TnI或CK-MB。,Red cells,Fibrin,Plaque rupture,Platelets,斑块破裂，血栓形成,2018/10/6 Shanghai Chest Hospital,（年龄）多见于老年人 （部位）多位于心前区 （性质）胸痛常为压迫、发闷或紧缩感 （诱
7、因）发作与体力劳动和情绪有关 （缓解）休息和含硝酸甘油后可缓解 （时间）发作时间不超过30分钟,心绞痛的疼痛特点,2018/10/6 Shanghai Chest Hospital,部位与心绞痛相仿 剧痛、时间长、难缓解、严重伴随症状（疼痛剧烈，持续时间超过半小时，可长达数小时，含服硝酸甘油症状不缓解，常伴有呼吸困难、心力衰竭、休克、出汗 ）,心肌梗死的疼痛特点,2018/10/6 Shanghai Chest Hospital,主动脉夹层,急性主动脉内层剥离时，病人会产生突发性的胸部剧痛而类似撕裂或刀割的胸痛,而且疼痛可蔓延至肩颈、背、腹，甚至下肢，视主动脉剥离范围而定 好发人群为高血压患者
8、，,2018/10/6 Shanghai Chest Hospital,起病突发、急起、剧烈而持久 疼痛难以耐受 常伴有苍白、大汗、皮肤湿冷、气促、脉速等表现,主动脉夹层的疼痛特点,2018/10/6 Shanghai Chest Hospital,急性主动脉夹层（AAD）,危险因素：老年、动脉粥样硬化、长期高血压、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰，疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征、脉搏缺失,AAD的辅助检查,X线见上纵隔或主动脉影增宽。 UCG CT、核磁（MRI) 主动脉造影,急性肺动脉栓塞,常有诱因：心脏病、长期卧
9、床、新近手术或外伤等原因 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。,2018/10/6 Shanghai Chest Hospital,急性肺动脉栓塞,急性肺动脉栓塞，绝大多数源自下肢深部静脉血栓，血栓移行至右心后再阻塞肺动脉造成胸痛或胸闷、呼吸困难、昏厥及休克的症状。 大面积肺栓塞死亡率极高。,肺栓塞的疼痛特点,2018/10/6 Shanghai Chest Hospital,肺栓塞（PE）,症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/或心脏骤停等。 危险因素：老年、长期卧
10、床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。 心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。,PE的辅助检查,胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。 检验：D-dimer 螺旋CT：肺动脉增强CT可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。 肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。,自发性气胸,自发性气胸，常会产生突发性胸侧疼痛及伴随呼吸困难； 最常发生于20至30岁的身材高瘦年青人和慢性阻塞性肺疾的患者。 自发性气胸诊断较无困难，通常照一张胸部X光即可诊断出来。,2018/10/6 Shanghai Chest Hospital,自发性气胸,胸痛的特点是：胸痛骤
11、然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时同侧放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。 胸部x线检查可确诊。,自发性气胸的疼痛特点,2018/10/6 Shanghai Chest Hospital,自发性气胸,胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。 危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。 症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。 查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音 胸片：立位可明确诊断。,微血管性心绞痛,临床上约20有胸痛症状者其冠状动脉造影正常，如果患者同时表现为运动心电图阳性，则称之为“x综合征”。 1967年Li
12、koff等首先报道了一组病例，1973年Kemp将此症候群命名为“x综合征”。 1985年Cannon等将有胸痛症状、冠状动脉造影正常而冠状动脉血流储备降低的患者称为“微血管性心绞痛”，认为其病变部位位于微血管。,冠脉造影未显示任何壁外大的冠脉痉挛的征象，表明此类患者主要是由于小冠脉储备功能下降而导致的心肌缺血。故推测病变的部位在目前造影技术尚不能显示的直径0.6cm以下的小冠脉血管，即冠脉微循环，因此，称之为微血管性心绞痛。,微血管性心绞痛,特点： 劳力性胸痛 冠造正常 钙通道阻滞剂治疗有效 预后良好 诊断： 对于冠造阴性的患者应该考虑该诊但应寻找可能的食管原因。 有典型的劳力性胸痛 运动试
13、验阳性 左室功能及冠脉造影正常 麦角新碱激发试验阴性（排除大的冠脉痉挛）,微血管性心绞痛,治疗： CCB 也有人认为68%使用硝酸盐治疗症状减轻或缓解,消化系统,食管疾病 消化性溃疡 胆心综合征 其他,食管性疾病,1892年Osler首先提出食管可能是发作性胸痛的原因。23一80%UCP的病人有食管的异常。也有人认为，NCCP中最常见的原因是食管疾病，约占60%以上。柯美云对52例不明原因胸痛患者经心血管造影及食管功能检查表明，92.7%的胸痛是由于食管运动障碍引起。,食管性疾病,常见原因 1.胃食管反流（GERD） 2.食管动力障碍(EMDs) 贲门失迟缓症 弥漫性食管痉挛 胡桃夹食管 非特
14、异性食管动力障碍,食管性疾病,原因 食管与心脏的神经支配一致,当食管粘膜上皮的化学、物理、温度感受器受到刺激时,可引起心绞痛样症状,食管性疾病,特点 10%的胃食管反流性疾病患者以胸痛为唯一症状. 能产生挤压样、压缩样、烧灼样胸骨下胸痛 可放射到颌、颈、臂、或背部 可用硝酸盐类或钙通道阻滞剂改善 可为劳累性 胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运动所激发,食管性疾病,诊断 X线钡餐 内镜 24h食管内pH监测(诊断GERD的“金标准”) 疑诊GERD者，可试用PPI 疑诊EMDs者，可考虑一些激发试验，如食管内酸灌注试验、腾喜龙试验、食管气囊扩张试验等。可与冠心病同时存在,食管性疾病,Lee等
15、对9例心绞痛的冠心病患者行食管测压和（或）乙酰胆碱激发试验时发现，当食管压力改变时患者出现持续性胸痛和心肌缺血性心电图改变。 Mellow 等对冠心病患者行食管酸灌注期间，心肌缺血与心电图一致。,食管性疾病,治疗GERD 生活方式改变 避免使用CCB等 制酸、促胃肠动力 EMDs 平滑肌松弛剂：CCB、消心痛 食管扩张,食管性疾病,心理治疗 有作者指出，告知病人一个病因（是食管问题而不是心脏病）加上安慰剂作用可能比药物本身更有效。,消化性溃疡,也有人称之为“胃心综合征” 胃高位溃疡可表现为胸骨后疼痛或心前区疼痛，部分并向上臂放射，酷似心绞痛发作,胆心综合征,1981年Schwarts等报道,在
16、109例胆囊炎胆石症患者中，63有冠心病症状，而同期无胆囊炎的对照组中仅41的病例出现冠心病症状、两组病例的冠心病发生率有显著性差异、提示胆囊炎可诱发冠心病的症状。,胆心综合征,定义： 胆道疾病（包括急、慢性胆囊炎，胆石症）引起的酷似器质性心脏病的征象，且心电图有心肌缺血的改变 。,胆心综合征,机制：由于心脏、胆囊感觉神经在第四、第五胸神经处发生交叉、在第五至第八胸神经处相重叠、当胆管内压力增高、胆管痉挛，或胆酸盐刺激产生的冲动、通过脊髓同节神经反射、由迷走神经引起冠状动脉血管间接的收缩；冠状动脉血流量减少，心肌收缩受到一定的抑制，心搏血量减少，血压下降可使冠状动脉血流量进一步减少最终导致心肌缺氧，从而诱发心绞痛、心律失常等。,胆心综合征,特点： 可出现类似于心绞痛的症状 CCB治疗可能有效 可有心律失常和非特异性ST-T改变 胆心综合征的患者无心脏的器质性病变、胆道疾病治愈后可完全恢复正常。 诊断： B超 除外心血管疾病,
