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1、含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识,随着血管造影和PCI技术的发展,含碘对比剂的使用越来越广,其安全使用和合理选择也日益受到关注。 鉴于此,由临床多学科组成的专家组通过系统性回顾,并结合临床实践经验,共同制定了此共识,以指导对比剂的规范使用。,03/27,共识分为五个部分: 1. 对比剂分类; 2. 对比剂肾病; 3. 对比剂的使用原则; 4. 对比剂肾病的预防和治疗措施; 5. 特殊人群对比剂的使用策略。,04/27,一、对比剂分类,高渗对比剂的渗透压高达血浆渗透压的5-7倍,次高渗(低渗)对比剂实际上为目前常用的相对高渗对比剂,其渗透压明显低于高渗对比剂,但高于血浆渗透压两倍,等渗
2、对比剂其渗透压与血浆渗透压相等。,05/27,二、对比剂肾病(CIN),(一)、对比剂肾病(CIN)的定义: 使用对比剂后3天内,肌酐绝对值升高44.2 umol/l(0.5mg/dL),或较基础值升高25%,并排除其他原因的肾脏损害。近年主张采用对比剂致急性肾损伤(contrast-induced acute kidney injury,CI-AKI)概念代替CIN。,06/27,(二) 、对比剂肾病的危险因素,注:eGFR:肾小球滤过率估测值(eGFR60 mlmin-11.73 m-2相当于血肌酐115umol/l(男)或88.4umol/l (女),07/27,08/27,(三) 、发
3、病机制 多因素参与,尚未完全阐明发病机制。核心机制(肾脏因素): 肾脏基础疾病、肾动脉低灌注、对比剂对肾髓质的损伤。产生药物不良反应的主要原因(对比剂因素): 对比剂的渗透压、粘度、对比剂分子对肾小管细胞的毒性。,09/27,1.肾脏因素 肾功能不全:是心导管介入后发生CNI的独立危险因素。 肾脏血流动力学变化:渗透压高于血液的对比剂先引起肾血管一过性舒张,然后很快发生强烈收缩,导致肾脏缺血、缺氧。 渗透性利尿:使血容量减少。 血管收缩因子和舒张因子比例失调。2.对比剂因素 渗透作用:对比剂在肾小管内使肾小管内压升高,肾小球滤过压、滤过率降低。 粘度效应:粘度过高造成肾小管梗阻、增加血液粘度。
4、,10/27,AKI预后,大多数行PCI的患者应用对比剂后Scr值增高为一过性,即应用对比剂后的2448 h内Scr值增高,3 d达峰值; 7-10d回落到或接近基线水平;其转归与患者肾功能减退及全身状况有关,肾功能严重障碍者可造成不可逆性结果; 发生CI-AKI的患者PCI后并发症发生率更高,且增加晚期心血管事件、死亡及透析的风险。,三、对比剂使用原则,(一)绝对禁忌症 1、对含碘对比剂过敏 2、未控制的甲亢患者(二)签署知情同意书 告知患者的适应症、禁忌症、可能发生的不良反应和注意事项。,11/27,(三)限制对比剂最大使用剂量 研究证实,CIN的发生与对比剂用量相关,因此应尽量减少对比剂
5、用量。 肾功能正常:对比剂使用量为4-6ml/kg,总量不超过300-400ml,并充分水化。 肾功能异常: 1.对比剂使用量=5ml体重(kg)/Cr(mg/dl) 2.对比剂使用量不超过eGFR毫升数的2倍。注:1mg/dl=88.4umol/l,12/27,(四)对比剂选择 选用等渗或次高渗对比剂(未做明确推荐) 有研究表明,等渗对比剂CIN的发生风险低于次高渗对比剂(碘克沙醇与碘普罗胺对比)。 (五)不良反应处理 1.预防:(1)使用非离子型碘对比剂。 (2)注射对比剂后留观30min。 2.处理:不良反应轻微对症处理,若出现气管痉挛、喉头水肿、过敏性休克等情况时,予以相应处理。,13
6、/27,四、CIN的预防和治疗措施,1.评估基础肾功能 血肌酐:当eGFR或肌酐清除率下降一半后,血肌酐才升高,因此,血肌酐敏感性不高,特异性高。 eGFR:适合中国人群的改良MDRD公式:eGFR(mlmin-11.73 m-2)=175Scr(mg/dl)-1.234年龄-0.179(0.79女性) 2007年美国国家肾脏病基金会公布的CIN诊断标准,均采用血肌酐进行诊断。 在紧急情况下,如果使用含碘对比剂行PCI术获益大于风险,可在未评估肾功能的情况下实施PCI操作。,14/27,2.术前危险分层 根据基础肾功能、病史、药物使用情况进行危险分层。 3.水化 研究证实:水化是降低CIN发生
7、风险的关键措施。 机制:增加肾血流量; 减少肾血管收缩; 减少对比剂在肾脏的停留时间,减少管型形成。,15/27,推荐水化方法: 造影前3-12小时至造影后6-24小时,持续静脉滴注生理盐水(1-1.5ml/kgh),保持尿量75-125ml/h。 但对心功能不全的患者要注意控制补液速度。目前提倡静脉应用等渗盐水的水化治疗,尚无充分证据表明口服补液与静脉持续输注生理盐水的效果相当。,16/27,4.控制对比剂用量 对于肾功能不全的患者更应限制对比剂用量。5.药物治疗 他汀类对预防CIN可能有一定效果。,17/27,五、特殊人群对比剂使用策略,共识定义五类特殊人群: 1.糖尿病 2.肾功能不全
8、3.ACS 4.心力衰竭 5.老年患者 根据知名的医学研究公司IMS在中国市场所作的一项对于心内科的最新市场研究项目指出: 90%的冠脉介入人群属于特殊人群。,18/27,1.糖尿病,糖尿病是CIN的独立预测因子;急性血糖升高是CIN的危险因素; 糖尿病合并肾功能不全较单纯肾功能不全更易发生CIN; 关于二甲双胍:二甲双胍本身不会导致肾功能不全,但如使用对比剂引起急性肾损伤,导致二甲双胍体内蓄积,引起乳酸酸中毒; 建议:使用对比剂前48小时内停用二甲双胍;充分水化,静滴NS100ml/h至术后24小时,密切监测肾功能。,19/27,2、肾功能不全,急慢性肾脏疾病及肾功能不全是使用对比剂后发生死
9、亡的主要原因; eGFR60 mlmin-11.73 m-2(相当于血肌酐115umol/l(男)或88.4umol/l (女)的患者发生CIN的危险显著增高,且随着eGFR下降,CIN发生率逐渐增加; 实施水化,其量应根据心功能调整; 严格控制对比剂用量,且两次接触对比剂时间至少大于72小时。,20/27,3、关于ACS患者的处理,AMI时由于疼痛、出汗、呕吐等症状,常导致体液丢失过多; 部分患者合并有高血压、糖尿病,术前合并肾功能损害或其他潜在损害,易导致PCI术后发生急性肾损伤或原有肾功能不全恶化加重; 术中应控制对比剂用量,注意对肾脏的保护。,21/27,4、老年冠心病患者,老年:在中
10、国大于60岁,发达国家大于65岁; 在冠心病介入诊疗,老年患者占43.5%; 老年患者血管特点:冠脉及全身动脉形态改变严重,冠脉病变多为多支、迂曲、钙化、闭塞病变,PCI时对比剂需求量相对较多; 老年人对对比剂介导毒性作用的代偿能力降低,心脏储备功能下降,合并心功能不全几率升高;,22/27,老年人肾功能下降:肾血流量下降、肾小球滤过率下降、肾脏储备能力下降,故老年人肾功能下降易发生CIN。老年人还常合并有多项CIN的危险因素: 如贫血、糖尿病、心力衰竭等。,23/27,关于老年冠心病患者的处理,PCI前评估患者肾功能状态; 手术前后给予有效水化治疗,若患者全身状况和心功能允许,从术前12小时
11、持续至术后6-24小时静脉给予生理盐水水化(1-1.5ml/kgh); 选择等渗对比剂; 尽可能减少对比剂用量,按照推荐最大对比剂用量=5 ml体重(kg)基础Scr(mg/dl),最好控制单次PCI对比剂用量在150 ml以内。 监测肾功能。,24/27,5、关于心功能不全患者的处理,研究证实,冠心病合并心衰患者可通过PCI达到血运重建,使心功能得到明显改善,但是大剂量对比剂可能加重心衰。 因此,术前应综合评估,选择预期收益大于风险作为PCI时机。 根据心功能进行适当水化,包括水化的剂量宜适度,速度不宜过快,出入量相对平衡。 造影和PCI过程中常规监测生命体征和心电图,并适当对症处理。,25/27,六、总结,1术前危险分层:对预测或避免CIN及其不良后果具有重要意义。 2水化:是预防和治疗CIN的有效措施。 3控制对比剂用量:是预防CIN的根本措施,尤其对慢性肾功能不全、糖尿病、ACS、老年、心力衰竭等高危人群。 4签署知情同意书:在术前充分告知患者和家属。,26/27,纸上得来终觉浅 绝知此事要躬行,之陆印游,