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1、吉林大学中日联谊医院感染科 白贞子,概述,伤寒杆菌引起的急性肠道传染病 病理特点：全身单核-吞噬细胞系统增生性反应，回肠下段淋巴组织增生、坏死与溃疡形成。 临床特征：持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。可有肠出血、肠穿孔等严重并发症。,一. 病原学,病原体：伤寒杆菌 肠道杆菌沙门菌属中的D群，短杆状，无芽胞，无荚膜，G-杆菌。有鞭毛，能运动。长23m，宽0610m 培养：为需氧及兼性厌氧菌，在含有胆汁的培养基中生长佳 菌体裂解释放出内毒素，在发病过程 起重要作用,抗原性,三种抗原： 菌体O抗原-IgM 鞭毛H抗原-IgG 多糖毒力抗原（Vi抗原）
2、以凝集反应检测血清标本中的“O”与“H”抗体，即肥达反应，有助于本病的临床诊断。 Vi抗体的效价低，有助于发现伤寒慢性带菌者,抵抗力,自然环境中生活力强 耐低温，在水中存活23周，在-20度可长期存活。 对热与干燥的抵抗力较弱 对一般化学消毒剂敏感,二、流行病学,流行特征： 地区性：世界各地均有伤寒病发生，以热带、亚热带地区多见 季节性：四季均可发病，夏秋季最多。发病高峰在北方地区常较南方迟12个月才出现。 年龄：儿童和青壮年居多,传染源-患者与带菌者,患者：病人从潜伏期开始可从粪便排菌，从病程第1周末开始从尿排菌，故病程中均有传染性，典型2-4周传染性最强。轻型患者流行病学意义更大。 带菌者
3、： 潜伏期带菌者：在潜伏期排菌 暂时性带菌者：恢复期持续排菌3个月以内 慢性带菌者：恢复期持续排菌3个月以上，以胆囊带菌居多。原有慢性肝胆管疾患的伤寒病人则易成为慢性带菌者。 慢性带菌者是伤寒传播和流行的主要传染源,传播途径,粪-口途径 水和食物污染是暴发流行的主要原因 散发病例一般以日常生活接触传播为多；此外苍蝇、蟑螂媒介也可引起散发流行,人群易感性,普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次发病者(仅约2)。 免疫力与血清中“O”、“H”、“Vi”抗体效价无关。 伤寒、副伤寒之间无交叉免疫,三. 发病机制与病理解剖,伤寒沙门菌 到达回肠下端，侵入集合淋巴结的单核-吞噬细胞 初发病灶 已致敏 进一
4、步侵犯肠系膜淋巴结 加重肠道病变 经胸导管进入血流，引起第一次菌血症 （潜伏期） 引起溃疡（缓解期） 被单核-吞噬细胞系统吞噬、繁殖 （第34周） 再次入血流引起第二次菌血症，释放内毒素 入肝脾、胆囊、骨髓等继续大量繁殖（1 3周：初期和极期） 在胆道系统内大量繁殖的伤寒杆菌随胆汁进入肠道-大量细菌从粪便排出,部分细菌,病理特征,全身单核吞噬细胞系统的增生性反应,伤寒细胞： 巨噬细胞吞噬淋巴细胞、红细胞、 伤寒杆菌 和坏死的细胞碎片 伤寒肉芽肿：伤寒细胞常聚集成团形 成小结节，称伤寒肉芽肿或伤寒小结,伤寒细胞、伤寒小结或伤寒肉芽肿，具有病理诊断意义,伤寒细胞,特点：胞浆丰富、染色浅、核圆形或肾
5、 形、偏位、胞浆中常吞噬有伤寒 杆菌、 受损的淋巴细胞和坏死的 细胞碎屑。,肠道病变,回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病变最具特征性 病变分四期，每期约1周,肠道病变,第1周（髓样肿胀期）：淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起。淋巴组织内有大量巨噬细胞增生，形成伤寒肉芽肿，肠壁充血，间质水肿，淋巴细胞、浆细胞浸润 第2周（坏死期）：肿大的淋巴结发生坏死。,第3周:（溃疡期）,溃疡的轮廓与淋巴滤泡的外形相似，圆形或椭圆形，其长轴与肠管长轴平行，溃疡底部高低不平,边缘隆起。,溃疡一般深达粘膜下层,重者深达肌层及浆膜层，甚至穿透浆膜穿孔,肠穿孔,第4周:（愈合期）,坏死组织脱落,肉芽组织生长,填平缺损,
6、粘膜上皮再生覆盖而愈合 一般不形成明显的肠腔狭窄,肠道病变与临床症状的严重程度不成正比,其他病变:,(1)其他单核巨噬细胞系统器官组织病变 肠系膜淋巴结、肝、脾及骨髓由 于伤寒细胞的增生而肿大 镜下：可见伤寒肉芽肿和灶性坏死形成,(2)其他器官病变:,胆囊：仅有轻度炎症，但伤寒杆菌可在胆汁 生长繁殖，可成为带菌者 心肌：心肌纤维颗粒变性、坏死，临床上可 出现重脉、相对缓脉 皮肤：出现玫瑰疹 肾脏：肾曲小管上皮水肿变性,四. 临床表现,潜伏期360d，一般为714d。 典型的临床经过可分为四期： 初期 极期 缓解期 恢复期,初期（病程第1周）,起病缓慢 发热：最早出现的症状 发热前可有畏寒，少有
7、寒战，出汗不多。 体温呈阶梯形上升，37天达高峰。 伴全身不适、乏力、食欲减退、咽痛和咳嗽、腹痛、腹泻或便秘等。 右下腹轻压痛。部分患者肝脾大。,极期（病程第2-3周）,发热 ：持续高热，稽留热，发热持续1014d。 消化系统症状：明显食欲不振，腹部不适，腹胀，便秘多见，10%左右有腹泻，水样便；半数患者右下腹隐痛或呈弥漫性；右下腹深压痛 神经系统症状：表现为表情淡漠、呆滞、反应迟钝、耳鸣、重听或听力下降等，严重谵妄，项强、昏迷；儿童可出现抽搐。多随体温下降而逐渐恢复。,极期（病程第23周）,循环系统症状：相对缓脉或有重脉，如并发心肌炎，则相对缓脉不显 皮疹：玫瑰疹（淡红色的小斑丘疹），病程7
8、14d出现，压之褪色，直径2-4mm，多见于胸腹及肩背部，四肢罕见，多在10个以下，24天内变暗淡、消失，可分批出现 肝脾肿大：病程第一周末开始，常可触及轻度肝脾大，质软伴压痛，重者可并发中毒性肝炎 肠出血、肠穿孔等并发症较多在本期出现,缓解期（病程第4周）,体温波动，逐步下降 食欲渐好，腹胀逐渐消失 神经系统症状减轻 肿大的脾脏开始回缩 小肠病变仍处于溃疡期，仍有可能出现肠出血或肠穿孔,恢复期（病程第5周),体温恢复正常 食欲好转，神经消化系统症状消失 通常在1个月左右完全康复,临床类型,轻型：发热38度左右，多见于儿童、或者发病初期使用有效抗菌素以及曾接受过疫苗预防的患者。病程短（12周）
9、，毒血症状轻，易误诊、漏诊 暴发型 ：起病急，毒血症状严重，常有高热或体温不升，常并发休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等,临床类型,迁延型 ：初期表现与典型伤寒相似，但热程迁延5周以上至数月之久，呈弛张热或间歇热，肝脾大明显，常为合并消化系统慢性疾病的患者 逍遥型：病情轻微，疾病初期症状不明显，常因并发症如突然肠穿孔、肠出血就诊,小儿伤寒特点-症状不典型,学龄期儿童：常发生轻型，病程短，并发症少 婴幼儿：病情较重 热型不规则 呕吐腹泻多见，惊厥， 肝脾肿大突出 玫瑰疹少见，无相对缓脉 白细胞计数常增多 并发支气管炎和支气管肺炎较多 肠出血和肠穿孔等并发症少见。,特殊临床背景下
10、以及病程发展阶段中伤寒的特点,老年人伤寒特点,临床表现不典型 体温多不高，易出现虚脱 神经、心血管系统中毒症状重 易并发支气管炎和心功能不全 胃肠功能紊乱和记忆力减退 恢复慢，病死率高,特殊临床背景下以及病程发展阶段中伤寒的特点,复发,退热后12周，临床症状再次出现，血培养再度阳性，称为复发。偶可复发2-3次 原因：免疫能力低，潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒杆菌繁殖活跃，再次侵入血流而致。 多见于抗菌治疗不彻底的患者。,特殊临床背景下以及病程发展阶段中伤寒的特点,再燃,部分病者进入恢复期前，体温还没有下降至正常时，体温又再上升，持续57d后才回到正常，血培养在这段再发热期间可为阳性，此称为再燃。
11、 可能与菌血症仍未被完全控制有关。 有效和足量的抗菌药物可减少或杜绝再燃,特殊临床背景下以及病程发展阶段中伤寒的特点,五. 并发症,肠出血：常见的严重并发症 病程第23周， 成人常见； 常有饮食不当、活动过多，腹泻及排便用力过度等诱因 大量出血时常表现为体温突然下降，头晕、口渴、烦躁不安等表现 体检可见面色苍白、呼吸急促、脉搏细速、血压下降等休克体征,五. 并发症,肠穿孔：最严重的并发症，病程第23周，好发于末段回肠，成人多见。可发生在病情明显好转的数天内，可有腹胀、腹泻或肠出血等前兆。临床表现： 休克期：突发右下腹痛伴休克 平静期：12h后腹痛及休克暂时缓解 腹膜炎期：体温再次升高，全腹压痛
12、、肌紧张，肠鸣音 减弱或消失等腹膜炎体征；WBC较前升高，X线膈下游离气体等,五. 并发症,溶血性尿毒综合征：病程第13周，与内毒素所诱发肾小球微血管发生溶血、促使红细胞破裂，导致肾血流受阻有关。临床表现为进行性贫血、黄疸较深，少尿、无尿，严重时急性肾衰 中毒性心肌炎：病程第23周，严重毒血症状。表现为脉搏增快、血压下降，第一心音低钝、心律失常。心电图出现P-R间期延长、ST段下降、T波改变等,五. 并发症,中毒性肝炎：常见于病程13周，肝大及压痛，ALT轻至中度升高，肝衰少见 支气管炎及肺炎：发生在极期。多数为继发细菌感染，少数为伤寒杆菌引起 其他：急性胆囊炎、骨髓炎、肾盂肾炎、中毒性脑病、
13、DIC等，孕妇可发生流产或早产,六. 实验室检查,一般检查 细菌学检查 免疫学检查 分子生物学诊断方法,一般检查,血常规： WBC总数减低（35）109/L 中性粒细胞减少 嗜酸粒细胞减少或消失：判断病情和疗效 PLT正常或稍低 尿常规：第2周开始轻度蛋白尿，少量管型 便常规：腹泻者少许WBC，肠出血者血便、潜血试验阳性 骨髓涂片：伤寒细胞,细菌学检查,血培养：最常用的确诊伤寒的依据，病程第12周阳性率最高，可达8090%，第2周逐步下降，第3周末50%左右 骨髓培养：阳性率高，受抗菌药物影响小，可达8095% 粪便培养：第2周起阳性率逐渐增加，第34周最高，可达75% 尿培养：初期多为阴性，
14、第34周阳性率仅为25%左右 玫瑰疹刮取物培养或活检切片：不作为常规。 十二指肠引流胆汁培养：很少应用。但可用于带菌者的诊断与疗效评价。,免疫学检查,肥达(Widal)反应（伤寒血清凝集试验） 伤寒沙门菌“O”与“H”抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(“A”、“B”、“C”)5种抗原，通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体，对伤寒与副伤寒有辅助诊断价值。 2周时出现阳性，3周阳性率达50%，45周达80% 对未经免疫者，“O”抗体的凝集效价在1：80及“H”抗体在1：160或以上时，或“O”抗体效价有4倍以上的升高，可确定为阳性，有辅助诊断价值。 通过每57日复检1次，观察效价动态改变，若逐渐上
15、升，辅助诊断意义也随之提高。,肥达反应 结果及意义, O1:80 H1:160 意义 伤寒；某些其他疾病 发病早期 曾患或菌苗或非特异反应 非伤寒；早期应用抗菌素 肥达反应不能作为确诊的唯一依据。,其他免疫学检查,检测血清中特异性抗原或抗体 被动血凝试验 对流免疫电泳 协同凝集试验 免疫荧光试验 酶联免疫吸附试验,分子生物学诊断方法,DNA探针：菌种鉴定及分离 PCR：,七. 诊断与鉴别诊断,流行病学资料：预防接种史、接触史、流行季节、地区 临床特征：发热、消化、神经及心血管系统症状等等 实验室检查：培养；血常规；肥达氏反应 确诊标准： 分离到伤寒杆菌 血清特异性抗体阳性，肥达反应“O”抗体凝
16、集效价1：80，“H”抗体凝集效价1：160，恢复期效价增高4倍以上,鉴别诊断,病毒性上呼吸道感染 相似处：高热、头痛、白细胞减少 鉴别：起病急，咽痛、鼻塞、咳嗽等呼吸道症状明显，没有表情淡漠、玫瑰疹、肝脾大，病程不超过12周,鉴别诊断,细菌性痢疾 相似处：发热、腹痛、腹泻 鉴别：左下腹痛为主，伴里急后重、排脓血便，白细胞升高，便培养痢疾杆菌阳性,鉴别诊断,疟疾 相似处：发热，肝脾大、白细胞减少 鉴别：寒战明显、体温每日波动范围较大，退热时出汗较多，红细胞和Hb降低，外周血或骨髓涂片可找到疟原虫,鉴别诊断,急性粟粒性肺结核 相似处：长期发热，白细胞降低 鉴别：常有结核病史或结核病人接触史，发热不规则、伴有盗汗，结核菌素试验阳性，X线可见粟粒状结核病灶,
