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1、原发性肝癌介入治疗及 并发症的防治,范卫君 教授 中山大学肿瘤医院 影像介入科,肝癌概况,发病率逐年上升WHO公布的十大肿瘤之一全球每年约100万人确诊为肝癌 我国为高发区 发病率由第三位升至第二位 城市仅次于肺癌农村仅次于胃癌,概 况,死亡率居高不下31万人每年全球13万人每年国人，42% 首诊手术切除率低， 5cm或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉分支 T4 肿瘤直接侵犯邻近器官（除胆囊）或穿透脏层腹膜,TNM分期 - N 、M,N： 区域淋巴结NX 区域淋巴结不明N0 无区域淋巴结转移N1 有区域淋巴结转移 M： 远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移,临床分期,期 T1 N0 M0 期 T2
2、N0 M0 A期 T3 N0 M0 B期 T4 N0 M0 C期 任何T N1 M0 期: 任何 T 任何N M1,治 疗,方法：手术（ 期以前） 介入(TACE等) 综 热疗 合 冷冻 治 PEI 疗 放射肝移植 目的：延长寿命，提高质量。,肝癌的介入治疗方法,肝动脉栓塞（TAE） 肝动脉化疗栓塞术（TACE） 肝动脉灌注化疗（TAI） 门静脉栓塞治疗（PVE） 肝动脉-门静脉联合化疗 肝亚段动脉栓塞 （STACE）,何为TACE？,将导管选择性或超选择性插入到肿瘤供血靶动脉后，以适当的速度注入适量的栓塞剂和/或化疗药物，使靶动脉闭塞，引起肿瘤组织的缺血坏死，并起到化疗性栓塞的作用，称之为T
3、ACE（transcatheter arterial chemoembolization）,肝癌TACE治疗的理论基础：血供,肝动脉化疗栓塞术（TACE）,适应症：原发性或转移性肝癌；肝癌术后复发（肝功能Child分级为A、B级）；肝血管瘤、肾癌、盆腔肿瘤等的治疗；鼻咽癌、肺癌、消化道、盆腔肿瘤大出血时的栓塞止血等,禁忌症：碘过敏者；WBC3109/L3；肝肾功能严重不全；严重的出血倾向；严重的高血压、心脏病及糖尿病未得到有效控制的患者；严重黄疸、门静脉主干完全栓塞、严重腹水等。,A,B,C,D,A 肝左叶巨块型肝癌； B 肝动脉造影示肿瘤血供丰富； C 碘油-抗癌药物和明胶海绵栓塞 D CT
4、复查见肿块内碘油充填完全；后复查血管造影示肿瘤血管消失。,1、栓塞后综合征,原因：机体对栓塞剂及化疗药物的反应。 表现： 化疗药物导致恶心、呕吐，栓塞导致肿瘤坏死和器官充血水肿，导致腹痛、发热、局部疼痛、腹胀，部分患者因导管鞘刺激迷走神经引起迷走神经反射，表现为大汗、脉搏缓慢，四肢湿冷。,胃肠道反应的处理：术前及术后应用胃粘膜保护剂和止吐药物。术后鼓励患者多饮水、少食多餐，进清淡 易消化食物。,术后发热处理：肝动脉栓塞术后因大量肿瘤组织坏死吸收剂正常细胞受损，病人均可出现体温升高，一般39），给予冰敷、酒精擦浴等物理降温，或者退烧药物。加强口腔清洁。呼吸道感染的预防，保持室内空气清新，环境安静
5、。,饮食指导：术后24小时内禁食有渣、油脂的食物，多饮水，以利于毒素排除；24小时后，进食低盐、低脂、高蛋白、富含维生素的易消化饮食（新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅和肠道清洁，以减少肠道细菌繁殖和产气）忌干、硬、粗糙、生冷刺激性食物，以防止有门静脉高压的患者因静脉曲张而造成上消化道出血。,术后疼痛处理：术后2-7天患者常有肝区持续性胀痛或烧灼样疼痛，主要是由于碘油刺激以及栓塞部位缺血、坏死，肝脏肿胀所致。必要时应用镇痛剂。,2、出血倾向,原因：穿刺操作失误、患者术后过早活动、凝血功能差等可导致穿刺部位局部出血、皮下血肿；血管创伤形成夹层或假性动脉瘤。 处理：需要对病人密切观察，一般不需特殊处理。
6、 预防：患者术后绝对平卧12小时以上，穿刺侧的肢体避免弯曲，穿刺点用沙袋加压，观察穿刺点有无渗血，穿刺侧肢体有无感觉异常，观察体温、脉搏、呼吸及血压变化。,3、肝动脉损伤和肝实质损害,原因：化疗药物或导管损伤血管内膜；化疗药物损伤肝细胞 表现：肝动脉变细、狭窄甚至闭塞；肝硬化；转 氨酶升高。 预防：根据血管直径决定插管深度，应用微导管减少对较细肝动脉损伤，尽可能超选插管以减少对正常肝组织的损伤。 治疗：介入治疗后积极保肝治疗。,4、胆囊炎、胆囊穿孔,原因：栓塞剂进入胆囊动脉 表现：介入治疗后胆囊区疼痛 预防：1、导管头尽可能越过胆囊动脉；2、DSA发现胆囊动脉显影时不推注栓塞剂 治疗：胆囊炎：
7、解痉，消炎，利胆胆囊穿孔：手术治疗,5、柏查综合征,原因：化疗药物杀伤肿瘤及栓塞性缺血引 起肿瘤充血水肿压迫下腔静脉。 表现：下肢水肿，数天内肝肾功能衰竭。 治疗：用导丝、导管疏通和尿激酶溶栓， 使下腔静脉再通或部分再通，也可 使用下腔静脉支架。,6、顽固性呃逆,原因及表现：肿瘤靠近膈肌，或靠近膈肌的肿瘤有膈动脉供 血，介入治疗后肿瘤水肿刺激膈肌，引起患者顽固性呃逆。 治疗：1、 一般疗法：吸气后屏气、按压双眼球、 按压眶上神经、 颈动脉窦压迫等。2、药物治疗：3、经穴位疗法：穴位点压或穴位注射。常用 足三里等穴位。,7、消化道出血,肝癌介入治疗后出现消化道出血的原因可能有以下两种：急性胃粘膜
8、损害：因栓塞物返流入胃十二指肠动脉或化疗药物对粘膜的直接损害导致消化道出血。门静脉高压：化疗栓塞后可导致肝硬化进一步加重，门静脉压力增高，诱发食管胃底曲张静脉破裂出血。,消化道出血的预防措施:1、超选择插管到肿瘤供血动脉；2、控制栓塞物推注速度，防止返流；3、术后应用胃粘膜保护药物如西咪替丁、 奥美拉唑等；4、DSA造影发现动-门脉分流时应用钢圈封堵瘘口，减轻门静脉压力。,消化道出血的治疗措施:1、一般急救措施：卧床休息，保持呼吸道通畅，防止呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧，禁饮食。心电监护、急查血常规，立即配血，尽快建立有效静脉输液通道。2、积极补充血容量紧急输血指征：体位改变出现晕厥、血
9、压下降和心率增快；收缩压低于90mmHg或较基础血压下降25%；血红蛋白低于7g/L或血细胞比容低于25%。3、应用止血药物：生长抑素、血管加压素等,8、肝破裂,表现：多发生在TACE一周左右，也可能是自发破 裂表现为突发腹痛或肝区痛，有急腹症表现，但如有腹水时急腹症表现不典型，破入腹腔出血量大时可出现周围循环衰竭表现，引起休克。 诊断：B超或CT发现肝包膜下液性暗区，或腹腔穿刺抽出不凝血。,治疗：1、补充血容量，纠正休克；2、卧床制动，肝区多头带加压包扎；3、止血药物：止血三联（维生素、止血敏、止血芳酸）、 立止血4、肝动脉栓塞：应用明胶海绵或不锈钢圈行肝左、肝右或肝固有动脉栓塞。,9、肝性
10、脑病,原因：多因大量进食蛋白质、消化道出血、感染、不适当应用镇静剂、强力利尿、呕吐、腹泻、低血钾等因素诱发。 表现：早期思维性格异常，进而出现昏睡或昏迷，可有扑翼样振颤。 预防：防止便秘，控制感染，减少诱发因素。,治疗：1、限制蛋白摄入：每日36g必需氨基酸。2、降低氨的吸收：乳果糖30100ml/日，分34次服用。3、降低血氨：谷氨酸钠/谷氨酸钾4支；精氨酸10 20 g/日；鸟氨酸门冬氨酸（雅博斯）20g/日静脉滴注。4、支链氨基酸250 ml /日静脉滴注。5、纠正酸碱失衡和电解质紊乱。,10、肝肾综合征,诱因：肝功能不全伴大量腹水，如大量放腹水、强烈利尿、呕吐、腹泻、感染可诱发。 表现
11、：少尿、低血压、氮质血症 预防及治疗：消除诱因，积极保肝治疗， 避免使用损害肾功能药物，输注右旋糖酐、血浆、白蛋白。提高有效循环血容量，适当应用血管活性药物如多巴胺，改善肾血流量。,11、感染,原因：肝癌患者本身抵抗力低下，介入治疗无菌操作不够严格。 表现：发热，有腹水的患者近期腹水突然增多，腹痛。 预防：营养支持，提高抵抗力。 治疗：早期、足量、联合应用抗生素，用药时间不少于二周 。,总 结,介入微创治疗具有创伤小、疗效确切、并发症少等优点，在肿瘤的治疗中越来越广泛的得到应用。但对于不同部位、不同类型的肿瘤，应强调个体化、综合化的治疗模式。同时联合外科、放、化疗、局部消融治疗等将整体提高肿瘤的治疗效果。,谢谢,中山大学肿瘤防治中心,
