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1、神经系统变性疾病,特点： 病因未明 隐匿起病，缓慢发展 选择性侵犯神经组织，双侧对称 进行性加重 部分病例有家族遗传性 病理表现为神经元丧失 无特效治疗,运动神经元病motor neuron disease,特点：病因未明、选择性侵犯上、下运动神经元（皮质锥体细胞、脑神经运动核、脊髓前角细胞、皮质脊髓束、皮质延髓束）的进行性变性疾病。临床表现为锥体束征、肌无力和肌萎缩、延髓麻痹，无感觉障碍。,运动神经元病,发病率 2/10万 患病率 4-6/10万 90%以上散发，5-10%有遗传性,病因和发病机制,基因遗传 5-10%， 青年型：常染色体显性或隐性遗传成年型：常染色体显性遗传（铜/锌超氧化物
2、歧化酶基因突变）21号染色体长臂,病 因,病因和发病机制,环境毒素神经元去极化时间延长或过度去极化导致兴奋性氨基酸谷氨酸的毒性作用，造成细胞溶解，是ALS的诱因之一 木薯中毒，微量元素缺乏或堆积，摄入过多的铝、锰、 铜等元素、神经生长因子减少可能与发病有关。 免疫反应 病毒感染,病 因,病 理,大脑皮质运动区锥体细胞、脑干下运动神经核及脊髓前角细胞变性，数目减少。 颈髓前角细胞变性最显著 皮质脊髓束和皮质延髓束弥漫性变性。运动神经元的选择性损害,临床表现,肌萎缩侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis,ALS） 进行性脊肌萎缩（progressive spinal
3、muscular atrophy，PSMA） 进行性延髓麻痹（progressive bulbar palsy） 原发性侧索硬化（primary lateral sclerosis）,Amyotrophic lateral sclerosis,ALS,多在40岁以后发病，男性多于女性； 首发症状常为手指运动不灵活和力弱，手部小肌肉萎缩，出现肌束颤动；下肢出现痉挛性瘫痪，剪刀样步态，肌张力增高，腱反射亢进和病理征；少数从下肢起病延及上肢； 可有主观感觉异常，但无客观感觉异常； 延髓麻痹出现晚；不累及括约肌； 持续进展，病程3-5年；死于呼吸肌麻痹或并发呼吸道感染；,Progressive spi
4、nal muscular atrophy PSMA,运动神经元变性限于脊髓前角细胞 发病年龄稍早于ALS，多在30岁左右，男性多见； 起病隐袭，首发症状为一手或双手小肌肉萎缩无力，逐渐延及前臂、上臂及肩胛带肌肉，从下肢开始者少见； 表现为肌无力，肌萎缩、腱反射减低和肌束颤动等下运动神经元受损体征； 括约肌功能不受影响，无感觉障碍； 累及延髓出现延髓麻痹者存活时间短；,Progressive bulbar palsy,病变累及脑桥和延髓运动神经核 多中年以后起病，主要表现构音不清、饮水呛咳、吞咽困难和咀嚼无力，舌肌萎缩明显伴肌束震颤，咽反射消失； 假性延髓麻痹和真性延髓麻痹并存； 进展较快，预后
5、不良，多在1-3年死于呼吸肌麻痹和肺部感染；,primary lateral sclerosis,选择性损害锥体束 极少见，中年或更晚起病； 首发症状为双下肢对称性强直性无力，痉挛步态，进展缓慢，逐渐延及双上肢，四肢肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性，下肢明显； 无肌萎缩，无束颤，感觉正常； 累及皮质延髓束可出现假性球麻痹，伴情绪不稳、强哭强笑； 多为缓慢进行性病程。,辅助检查,血清肌酶一般正常； 腰穿常规、生化正常； 肌电图呈典型神经源性改变。主动收缩时运动单位时限增加，可见束颤或纤颤电位，传导速度正常。 肌活检可见神经源性肌萎缩的病理改变，无特异性。,诊断要点,中年以后隐袭起病，进行性加重
6、； 表现为上下运动神经元受损体征，远端肌无力、肌萎缩、肌束震颤、伴腱反射亢进（或减退），病理征等 无感觉障碍 肌电图呈典型神经源性改变,鉴别诊断,脊髓型颈椎病：无肉跳，舌肌束颤及延髓麻痹表现；客观检查有感觉障碍，可有括约肌障碍， 脊髓空洞症：可有双手小肌肉萎缩、肌束震颤、锥体束征和延髓麻痹，但进展慢，分离性节段型感觉障碍，MRI检查有空洞形成； 脊髓肿瘤：根痛和感觉障碍，腰穿椎管阻塞，影象学有占位；,鉴别诊断,脊髓肌萎缩症神经系统常染色体隐性遗传病，病变累及下运动神经元，以脊髓前角为主。肌无力和萎缩从四肢近端开始，分为婴儿型、慢性儿童型、青少年型和成年型。,鉴别诊断,多灶性运动神经病以周围运动
7、神经受累为主，表现为慢性、非对称性远端肢体无力、感觉正常，上肢为主，肌电图检查表现为以运动传导阻滞或部分阻滞，常伴有血清抗神经节苷脂GM1抗体滴度升高。免疫抑制治疗效果好。,治疗,药物治疗 Riluzole：兴奋性氨基酸受体阻滞剂，可延缓ALS患者发生呼吸功能障碍的时间和延长存活期；不能改善运动功能和肌力。50mg bid，价格昂贵。可减慢半年。 其他：神经营养因子试验性治疗，VitE。,治疗,对症支持为主要手段 保证足够营养，改善全身状况； 延髓麻痹给予鼻饲；呼吸肌无力予气管切开； 流涎多，给予抗胆碱能药物如东莨菪碱、阿托品或安坦；肌痉挛：安定等 理疗,可防止肢体挛缩,痴呆 Dementia
8、,由于脑功能障碍而产生的获得性和进行性认知功能障碍综合征，影响意识内容。智能损害包括不同程度的记忆、语言、视空间功能、人格异常及认知（概括、计算、判断、综合和解决问题）能力的降低，常伴有行为和情感的异常。,概 念,变性病性痴呆degenerative dementing disorders 非变性病性痴呆nondegenerative dementing disorders,痴呆 Dementia,Etiology,Degenerative dementing disorders Alzheimers disease Picks disease and Frontotemporal demen
9、tia Lewy body disease Parkinson disease with dementia Corticobasal degeneration Huntington disease Wilson disease,痴呆 Dementia,非变性病性痴呆nondegenerative dementing disorders 血管性痴呆 vescular dementia 正常颅压脑积水Normal-pressure hydrocephalus 精神疾病所致痴呆综合征pseudodementias 感染性疾病所致痴呆Infectious diseases 脑肿瘤或占位病变所致痴呆 I
10、ntracranial tumors 代谢或中毒性脑病 Metabolic encephalopathy and toxic encephalopathy 脑外伤性痴呆 Cerebral trauma,痴呆 Dementia,Alzheimer disease,原因未明的、主要侵犯大脑皮质神经元，引起痴呆的神经系统变性疾病。 发病率随年龄增高，65岁以上5%，85岁以上20%，5%有明确家族史。,Clinical feature,病因及发病机制 etiology and pathogenesy,遗传 代谢异常和 淀粉样蛋白沉积与发病有关 海马和新皮层胆碱乙酰转移酶和ACH减少引起皮层神经元递质
11、功能紊乱，导致记忆障碍和其他认知障碍。 家族性Alzheimer病：为常染色体显性遗传；21号染色体有淀粉样蛋白前体基因突变、14号染色体早老素1、早老素2、19号染色体载脂蛋白E-4（APOE4）等位基因数量。,病因及发病机制 etiology and pathogenesy,环境因素environmental factor 脑外伤、文化程度低、吸烟、重金属接触史、父母怀孕时年龄轻等被认为可增加患病的危险性；长期使用雌激素和非淄体类抗炎药物可能有保护作用,老年斑（sensile plaques)：特征性改变,病理改变pathological changes,为细胞外沉积物，存在于新皮质、海马
12、、丘脑、杏仁核、尾状核、脑干、脊髓等,神经原纤维缠结(neurofibrillary tangles),病理改变pathological changes,含过磷酸化tau蛋白和泛素的细胞内沉积物，是异常细胞骨架组成的神经元内结构，是微管相关糖蛋白的主要成分 明显增多，与神经元死亡和临床症状有关,神经元减少(neuron loss)胆碱能神经元丢失 颗粒空泡变性(granulovacuolar degeneration)细胞浆内空泡结构 血管淀粉样改变,病理改变pathological changes,临床表现clinical manifestation,早期表现 记忆障碍(memory imp
13、airment)隐匿起病，近记忆力受损为突出表现。 认知障碍(cognitive impairment) 是特征性的临床表现，掌握新知识，熟练运用语言及社交能力下降，并随时间的推移而逐渐加重； 逐渐出现言语障碍，口语量减少，命名困难，交谈能力减退，阅读能力受损，完全失语； 计算力减退 空间定向力减退,临床表现clinical manifestation,晚期表现 精神障碍(psychogenia ) 抑郁、情感淡漠或失控、焦躁不安、兴奋、欣快等，注意力涣散，部分病人出现妄想、幻觉状态和攻击倾向；多数病人有失眠和夜间谵妄。,临床表现clinical manifestation,体征(object
14、ive sign ) 无锥体束征和感觉障碍，步态一般正常，后期可出现小步，平衡障碍等。5%可出现癫痫发作和帕金森综合征（锥体外系肌强直和运动迟缓）。,辅助检查auxiliary examination,CSF 常规生化正常， ELISA检测 CSF tau蛋白和A可升高 EEG 可有广泛慢波。,辅助检查auxiliary examination,CT和MRI： 脑皮质萎缩，侧脑室扩大 和脑沟增宽，尤其额颞叶,辅助检查auxiliary examination,颞叶明显萎缩，侧裂池明显扩大,辅助检查auxiliary examination,PET、SPECT：额颞叶、顶叶代谢率或脑血流减低。
15、神经心理学检查：MMSE、WAIS-RC、CDR(临床痴呆评定量表）等。 基因检测：APP、PS-1、PS-2可确诊，APOE4基因检测可作为散发性AD的参考依据,诊断主要靠临床指标（病史、临床症状、精神量表检查、相关基因检测）。确诊靠病理学检查（活检和尸解）。,诊断diagnosis,诊断diagnosis,诊断标准 发病年龄在40-90岁，多在65岁以后； 临床症状确认痴呆，神经心理测试MMSE量表支持痴呆； 病程特点为缓慢起病，进行性加重的近记忆及其他智能障碍；,诊断diagnosis,发生多种（2种或 2种以上）认知功能缺陷，表现在 记忆障碍（学习新知识或信息、回忆以往学得知识或信息能
16、力缺陷）； 以下一种或多种的认知障碍（1）语言障碍（找词困难）；（2）不能执行技术性操作，而非肢体无力或瘫痪的影响所致（失用症）；（3）视觉过程障碍（失认和结构障碍）；（4）执行功能障碍（包括抽象思维和集中能力） 无意识障碍，可伴精神、行为异常；,诊断diagnosis,排除可导致进行性记忆和认知功能障碍的脑病，并不由于下述状态引起：（1）其他中枢神经系统病变所引起的记忆及认知功能的进行性缺损（如脑血管病、PD、硬膜下血肿、正常压力性脑积水、脑肿瘤等）（2）系统疾病所致痴呆（如甲减、维生素B12或叶酸缺乏、高血钙、神经梅毒、AIDS等）（3）药物滥用,血管性痴呆 多次脑梗死的发作史，男性较多，发病较快，既往有高血压和动脉硬化病史；查体相应的神经系统局灶体征；影象学检查。病程波动性,鉴别诊断differential diagnosis,额颞痴呆 少见，女性多见，发病年龄60岁以前；病理改变为大脑前半部（额、颞、顶叶）皮质的萎缩而后半部（枕叶）正常，也表现为皮质性痴呆。起病隐袭，进展缓慢，多有情感失控或冲动行为或退缩，记忆力减退相对较轻。病理发现Pick小体。 帕金森病 PD可出现痴呆的症状。近事记忆好，执行功能差。有PD的其它表现。认知障碍晚期出现。,
