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1、糖尿病肾病并发1型呼衰 的护理,14病室新三楼 2011-06-10,主要内容,病情介绍 护理诊断 护理措施 讨论,病情介绍,301 曾某 男 65岁 汉族 湖南省双峰县农民 05-0317:30入院 主诉：多饮、多食、多尿、体重减轻 10余年。 PE：T 36.1，P 90次/分,R 20次/分,BP 185/110mmHg,身高168cm，体重 62.5kg,体重指数22.1kg/m 入院诊断：1 2型糖尿病2 高血压病 2级 极高危,病情介绍,检查结果：入院血糖20.2mmol/L,立即予胰岛素泵持续皮下注射，监测血糖Q1H。05-04 00:50 血糖8.2 mmol/L，急诊尿素氮1
2、4.0 mmol/L，急诊肌酐219.9 umol/L，提示肾功能不全，另有轻度贫血，余正常。,病程经过,病程经过,病程经过,护理诊断,气体交换受损 体液过多 感染 潜在并发症:低血糖，心衰 睡眠型态紊乱 舒适的改变:头痛头晕 便秘,护理诊断,活动无耐力 营养失调 有受伤的危险 有组织完整性受损的危险 自理缺陷 焦虑 知识缺乏,主要护理措施,胰岛素泵的使用回顾 1型呼吸衰竭的护理 急性肾衰竭的护理,丹纳胰岛素泵使用操作示范（链接） 低血糖的处理,呼吸衰竭,呼吸系统,临床表现,定义,呼吸衰竭：是由各种原因导致严重呼吸功能障碍引起动脉血氧分压（PaO2）降低，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO
3、2）增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。它是一种功能障碍状态而不是一种疾病，可因肺部疾病引起也可能是各种疾病的并发症。,病因,气道阻塞性病变：炎症、痉挛、肿瘤、 异物、纤维瘢痕 肺组织病变：肺泡和（或）肺间质的 病变 肺血管疾病：肺栓塞、肺血管炎 胸廓和胸膜病变：气胸、脊柱畸形、 胸膜肥厚、粘连等 神经肌肉疾病：呼吸中枢及呼吸肌病变,分类,按动脉血气分析,型呼衰仅有缺氧，PaO250mmHg,是由于通气功能障碍引起。,临床表现,（一） 呼吸困难 （二 ）紫绀 （三）精神、神经症状 （四）心血管系统症状 （五）消化和泌尿系统症状,治疗,氧疗 机械通气 维持适当的液体平衡 积极治疗基础疾病,
4、护理,（一） 病情观察 1 生命体征，尤其是呼吸频率的观察，如呼吸频率25次/分，常提示呼吸功能不全，有可能是呼吸窘迫综合症先兆期的表现。观察意识状况、发绀、皮肤的温湿度、皮肤黏膜的完整性、出血倾向球结膜有无充血水肿 ，两侧呼吸运动的对称性， 2 准确记录出入量，必要时监测每小时尿量。 3 血气分析：血气分析是判断病情，指导治疗的重要 指标,护理,(二) 一般护理 病室需要安静，阳光充足，空气新鲜。 给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化的饮食。少量多餐。 密切观察呼衰程度及血压、脉搏、尿量和神志。 遵医嘱给予合理氧疗。 严格限制探视，防止交叉感染。 根据病情，选择不同体位，一般半卧位，昏迷患者
5、要侧卧，头转向一侧，以免咽喉分泌物堵塞气管，气管插管切开患者应取仰卧位,护理,（三） 合理用氧 缺氧是呼吸衰竭患者的主要特点，合理给氧，增加肺泡内氧分压，提高氧弥散能力，以纠正缺氧。 型呼衰吸氧浓度应 型呼衰吸氧浓度应 吸入氧浓度=21+4*氧流量,（1）对单纯缺氧，无二氧化碳潴留的患者高浓度的吸入有效，而缺氧兼有二氧化碳潴留的患者，给氧的同时须设法加强通气，促进二氧化碳排出，如保持气道通畅、清除痰液、解痉平喘等。同时在气道通畅的基础上，使用呼吸兴奋剂，可以明显改善通气，严重呼吸衰竭通气功能明显障碍，药物治疗2448 h无效时，应及时进行气管插管或气管切开，进行人工通气。,（2）在吸氧治疗中，
6、要认真观察病情变化，如呼吸困难是否改善，心率、脉搏是否减慢，神志是否清醒，若上述症状改善，表示缺氧状态得到矫正，反之加重。应详细记录，认真交班，并通知医生。,护理,（四） 保持呼吸道通畅呼吸道堵塞可引起通气功能障碍，从而造成换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留。因此，及时清除分泌物，保证呼吸通畅，改善呼吸功能，是护理呼吸衰竭患者的主要措施之一，维持呼吸道的通畅，一般采取鼓、转、拍、吸、雾五项措施：,保持呼吸道通畅,（1）鼓：神志清醒的患者，向患者讲清咳嗽咳痰的重要性，鼓励患者咳嗽，并教给患者行之有效的咳嗽方法，如深吸一口气后用力咳，样主动咳嗽可加强气管和支气管的纤毛上皮运动，使附着于管壁的分泌
7、物便于咳出，有利气体进入肺泡，以维持氧张力。,保持呼吸道通畅,（2）转：经常转换体位，能改善肺部血液循环，保证支气管各方面的引流，以利于支气管分泌物的排出，但对昏迷患者在翻身应先吸净口腔壁咽部的分泌物，以免体位变动时痰液流动堵塞呼吸道造成窒息。一般13 h翻身一次并做好褥疮护理，防止褥疮的发生。,保持呼吸道通畅,（3）拍：每次翻身时，用手掌轻轻的叩打患者的胸背部，由下而上，顺序拍打，通过拍打的震动使痰易于咳出。,保持呼吸道通畅,（4）吸：咳嗽无力，不能自行咳嗽，呼吸道又有痰液堵塞的患者，应立即采取口腔或鼻腔吸痰，吸痰时如痰液黏稠，堵塞导管，不易吸出，可滴入等渗盐水少许，或化痰药物，并配合拍打胸
8、背部通过振动，使痰液易于吸出。吸痰时呼吸道黏膜很容易受到机械性损伤。使在吸痰过程中特别需要注意减少和避免对呼吸道黏膜的刺激和损伤。,保持呼吸道通畅,（5）雾：雾化吸入是利用高速分流，在雾化中使药液成雾状喷出，而进入患者体内，支气管与肺泡，直至解除支气管痉挛，并使痰液稀释便于排出。雾化时注意事项： 雾化时，雾粒小要适中，雾粒大小不易吸入到较细的支气管。 时间不宜过长，一般每次吸入时间20 min，在特殊情况下，如严重呼吸道痰液堵塞，支气管哮喘持续状态，合并肺部感染等，可酌情延长吸入时间。 雾粒进入呼吸道深度不但受雾粒大小的影响，还与患者呼吸道的通畅情况和呼吸方式密切关系，因此在治疗前要教会患者掌
9、握：恰当呼吸动作，用口吸气用鼻子呼气，慢慢深吸气可使吸入雾量增多而进入较深支气管，在吸气末时屏气片刻，有利于雾粒在支气管壁上吸附。,保持呼吸道通畅,雾化治疗过程中，应密切观察病情，如经治疗后气促改善，发绀减轻，咳嗽减少，痰液稀，肺部啰音减少，表示疗效良好，如出现痰变黏稠，不易排出，呼吸困难，发绀显著，提示疗效不好，应查看有无下述原因，是否气雾过冷，引起支气管黏膜干燥，分泌物变稠，或是雾量过多，引起支气管反射性痉挛，应及时处理。,无创呼吸机的使用,简介,无创呼吸机又称Continuous Postive Airway Pressure（持续气道正压通气），在临床上适用于：COPD；ARDS;1型
10、呼吸衰竭；2型呼吸衰竭;手术后呼吸衰竭和慢支肺气肿等。,四大参数：潮气量、压力、流量、时间（含呼吸频率、吸呼比）,1. 潮气量：潮气输出量一定要大于人 的生理潮气量，生理潮气量为6-10毫升/公斤，而呼吸机的潮气输出量可达10-15毫升/公斤，往往是生理潮气 量的12倍。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力二表、血气分析进一步调节。 2. 压力：一般指气道峰压（PIP），当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为10-20厘米水柱，肺部病变 轻度：20-25厘米水柱；中度：25-30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，ARDS、肺出血时可达60厘米水柱以上。但一般在30以下 ，新生儿较上述压
11、力低5厘米水柱。,四大参数：潮气量、压力、流量、时间（含呼吸频率、吸呼比）,3. 流量：至少需每分种通气量的两倍，一般4-10升/分钟 2. 时间：吸呼频率：接近生理呼吸频率。新生儿40-50次/分，婴儿3040次/分，年长儿20-30次/分，成人16-20次/分。 潮气量*呼吸频率=每分通气量 吸呼比：一般1：1.5-2，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1。,护理,1、评价：对病人进行评价是否适合无创通气，如自主呼吸微弱，昏迷患者；不合作患者;呼吸道分泌物多及合并其他脏器症状；消化道出血者不宜使用。 2、病人监护：使用时注意观察T.R.BP.SPO2及神志
12、变化，缺氧症状有否改善等。同时注意不良反应。1）胃肠道胀气，吸气压力大于25厘米水柱易出现；2）有无出现呕吐,误吸；3）罩压迫鼻梁适当调整固定带松紧；4）观察潮气量。口鼻罩.鼻罩有无漏气；5）口咽干燥适当加温及湿化；6）上呼吸道阻塞.肥胖.颈短病人可置病人于侧卧位。,护理,3、呼吸机参数及功能的检测：包括通气参数和报警参数。根据病情调节呼吸机参数。4、心理护理：清醒患者每次进行无创通气时要进行解释，解除病人的恐惧感，同时指导患者与机器同步呼吸,在使用过程中呼吸道分泌物可拿开口鼻罩吐出，使用鼻罩时闭嘴防漏气，进食饮水时小心呛咳。,急性肾衰竭的护理,急性肾衰竭：是由于各种病因引起的短时间内（数小时
13、或数天）肾功能突然下降而出现的临床综合征。主要表现为血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）升高，水、电解质和酸碱平衡失调及全身各系统并发症。常伴有少尿（400ml/24h）。,常见病因,一、肾毒性(一)、抗菌素：氨基糖苷类(70%)，磺胺类 两性霉素B，环孢素A等。(二)、化学毒物：重金属(汞、砷、铅)，有机溶剂。(三)、生物毒性：蛇毒、青鱼胆、毒蕈等。,常见病因,(四)、造影剂：高龄、糖尿病、血容量不足、肾功能不全等不利因 素存在。(五)、血中血红蛋白、肌红蛋白异常增高，高尿酸血症：血管内溶血挤压伤剧烈运动肿瘤化疗,常见病因,二、肾缺血：为ATN常见原因(一)、休克1、严重创伤：战伤、挤压伤、烧伤
14、2、外科大手术3、产后并发症：感染、大出血4、严重感染5、循环功能衰竭(二)、细胞外液容量下降严重失液（呕吐、腹泻、饥渴）,临床表现：起病急，全身症状明显。典型临床过程分三期。一、起始期原发病表现（低血压，出血，感染，毒物引起症状等）。二、维持期（少尿期）一般 714 天，少数 4周。尿量 1 肾衰指数(RFI)=尿钠/(尿肌酐/血肌酐)=(尿钠*血肌酐)/尿肌酐。正常值在1以下，肾性急性肾功能衰竭时，一般在1以上,尿白蛋白排泄量正常,微量白蛋白尿,大量白蛋白尿,终末期肾病,死亡,糖尿病肾病 引起肾功能衰竭的最常见原因,糖尿病肾病的临床分期（1）,I期：肾脏体积增加，无临床症状II期：尿微量白蛋白正常，但肾脏基膜增厚III期：早期糖尿病肾病；尿微量白蛋白（20-200ug/min）,
