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1、规范的镇痛镇静流程 解决双刃剑的关键,解题：双刃剑,双刃剑是指两面都有刃的剑，用来形容事情的双重影响性，既有利也有弊。,概要,一、ICU镇痛镇静中的双刃剑 镇静镇痛的适应症 镇静镇痛的药物选择 镇静镇痛的深度 二、如何在镇痛镇静中趋利避害？ 积极对医护人员进行教育 执行规范的镇痛镇静流程,镇静镇痛的适应症,具体到每一位病人 他需要镇痛镇静吗？他需要怎样的镇痛镇静？,COPD,心功能不全,创伤,手术后,ARDS,机械通气,ARDS患者的镇静镇痛,Spontaneous breathing activity in acute lung injury and acute respiratory di
2、stress syndrome,ARDS,机械通气患者的镇痛镇静,Ugeskr Laeger. 2012 Feb 13;174(7):406-9. Fewer indications for sedation in mechanical ventilation therapy,机械通气,机械通气患者的镇痛镇静,Sedation practices in a cohort of critically ill patients receiving prolonged mechanical ventilation. Minerva Anestesiol. 2012 Apr 4,机械通气,机械通气患者
3、的镇痛镇静,Patient-Controlled Sedation A Novel Approach to Sedation Management for Mechanically Ventilated Patients CHEST 2010; 138(5):10451053,机械通气,机械通气患者的镇痛镇静,Adherence to Sedation Withdrawal Protocols and Guidelines in Ventilated Patients,机械通气,创伤患者的镇痛镇静,An AnalgesiaDeliriumSedation Protocol for Critic
4、ally Ill Trauma Patients Reduces Ventilator Days and Hospital Length of Stay J Trauma. 2008;65:517526.,创伤,daily sedation interruption,A critical review of daily sedation interruption in the intensive care unit Journal of Clinical Nursing, 18, 12391249,每日唤醒,daily sedation interruption,Journal of Crit
5、ical Care (2011) 26, 127132 Recall of intensive care unit stay in patients managed with a sedation protocol or a sedation protocol with daily sedative interruption: A pilot study,每日唤醒,A randomized trial of daily awakening in critically ill patientsmanaged with a sedation protocol: A pilot trial Crit
6、 Care Med 2008; 36:20922099,每日唤醒,每日唤醒,反面,Daily interruption of sedative infusions in an adult medicalsurgical intensive care unit: randomized controlled trial Journal of Advanced Nursing 65(5), 10541060. Conclusion：The nursing-implemented protocol of daily interruption of sedativeinfusions was neith
7、er beneficial nor harmful compared with usual practice, which has as its primary target the earliest possible awakening of patients.,每日唤醒,nursing-implemented sedation,The effect of nursing-implemented sedation on the duration of mechanical ventilation in the ICU Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2010;16
8、 (6):521-526,护士的作用,镇痛镇静的药物选择,镇痛镇静的深度,UNDERSEDATION,OVERSEDATION,镇痛镇静的评估,J Am Geriatr Soc 59:S249S255, 2011. Delirium and Sedation Recognition Using Validated Instruments: Reliability of Bedside Intensive Care Unit Nursing Assessments from 2007 to 2010,解题：镇痛镇静流程,规范的镇痛镇静流程的目的,实现滴定式治疗实现个体化治疗做到趋利避害：更有效、
9、更安全。,ICU患者需要镇静镇痛治疗,ICU的病人处于应激环境中,Chest. 2008 Feb;133(2):552-65,ICU患者处于应激状态中,如何让患者更舒适、更安全,镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。,什么是镇痛、镇静治疗？,镇痛与镇静治疗的目的和意义,减轻疼痛及不良刺激 改善睡眠，诱导遗忘 减轻焦虑、躁动甚至谵妄 降低代谢率，减少组织氧耗，并减轻各器官的代谢负担 减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害,镇痛镇静流程评估,评估,ICU病人的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给病人带来损害。 需要对
10、重症病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。 对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。,一、疼痛评估：,疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。 使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。,二、镇 静 评 估,定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。 理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。,镇静和躁动的主观评估,Ramsay评分： 是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层
11、次的睡眠状态。 Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。,Ramsay 评分,镇静的客观评估,客观性评估是镇静评估的重要组成部分。但现有的客观性镇静评估方法的临床可靠性尚有待进一步验证。 目前报道的方法有脑电双频指数（Bispectral Index, BIS） 心率变异系数及食道下段收缩性等,BIS,谵妄评估,目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法 (CAM-ICU)”。 CAMICU主要包含以下几个方面： 病人出现突然的意识状态改变或波动； 注意力不集中； 思维紊乱和意识清晰度下降。,Assessing Delirium,Richmond
12、Agitation Sedation Scale (RASS),Evidence of acute change from baseline? Fluctuating RASS, GCS or other assessment?,Attention Screening Exam: Auditory or Visual,Questions: Will a stone float on water?Are there fish in the sea?Does one pound weight more than two pounds?Can you use a hammer to pound on
13、 a nail?,Confusion Assessment Method for ICU (CAM),Assessing Delirium,Richmond Agitation Sedation Scale (RASS),睡眠评估,病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标，应重视对病人睡眠状态的观察及病人的主诉（主动地询问与观察）。 如果病人没有自诉能力，由护士系统观察病人睡眠时间不失为一种有效措施，也可采用图片示意等方式来评估睡眠质量。,镇痛镇静流程干预,ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择,一镇痛治疗 疼痛治疗包括药物治疗和非药物治疗。 药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛
14、药、非甾体抗炎药（NSAIDS）及局麻药。 非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗。,保护性反射存在 自主气道通畅 保留适当的反应性,保护性反射消失 不能维持自主气道通畅 反应性降低或消失,清醒,清醒镇静或 镇静/镇痛,深度镇静,全身麻醉,呼吸循环抑制,清醒镇静状态示意图,避免镇静过度和镇静不足,Over-sedation Prolong ventilation days Neurological delays Unnecessary consults Increase Length of ICU/hospitalization Increase risk of Ventilator Acqui
15、red Pneumonia,Under-sedation Self-extubation Physiologic stress response Unstable hemodynamics Ventilator dysynchrony,镇痛药物治疗,1.阿片类镇痛药 阿片类药物多为相对选择受体激动药。 所有阿片受体激动药的镇痛作用机制相同，但某些作用，如组织胺释放，用药后峰值效应时间，作用持续时间等存在较大的差异， 应根据病人特点、药理学特性及副作用考虑选择药物。,阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤其明显。 阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察
16、，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。 治疗剂量的吗啡-对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。,镇痛药物治疗,镇痛药物治疗,芬太尼-具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。,瑞芬太尼-是新的短效受体激动剂，在ICU可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注。瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全病人的持续输注中，没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。,镇痛药物治疗,镇痛药物治疗,舒芬太尼-的镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延长。 哌替啶（杜冷丁）-镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、谵妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严重副反应。在ICU不推荐重复使用哌替啶。,
