泌尿系肿瘤课件_11

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1、泌尿、男生殖系统肿瘤,第五十七章,肾肿瘤(tumor of kidney)多为恶性临床上较常见有：肾实质的肾癌、肾母细胞瘤以及肾盂肾盏发生的移行细胞乳头状肿瘤 。成人恶性肿瘤中肾肿瘤仅占2%左右，但在小儿恶性肿瘤中，肾母细胞瘤竟占20%以上， 是小儿最常见的腹部肿瘤。成人肾肿瘤中绝大部分为肾癌，肾盂癌较少。,第一节 肾肿瘤,病理：肾癌(renal carcinoma)从肾小管上皮细胞发生。 特点：外有假包膜、圆形 。切面黄色,有时呈多囊性，可有出血、坏死和钙化。肿瘤细胞浆含有大量胆固醇，在切片下染色过程中胆因醇被溶解，镜下呈透明状。肿瘤内除透明细胞外，可见含有颗粒细胞和梭型细胞。,一、肾 癌,

2、半数肾癌同时有两种细胞。梭型细胞为 主的肿瘤恶性度大。,临床表现,肾癌高发年龄50-60岁。男女为21。,血尿 间歇性无痛肉眼血尿,肿块 腹部或腰部肿块,疼痛 钝痛、隐痛或绞痛,三 大 症 状,低热 肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收血沉快，高血压、红细胞增多症、高血钙同例阴囊内精索静脉曲张消瘦、贫血、虚弱转移症状：如病理性骨折,神经麻痹,咯血,肾 外 表 现,三大症状 鉴别多囊肾,诊 断,平片：特点 肾外形增大、不规则、偶 有点状絮状或不完整的壳状钙化（附图略）,X线检查,造影特点 肾盏 肾盂因受肿瘤挤压有不规则变形狭窄，拉长或充盈缺损,逆行造影 当肿瘤大、破坏严重时病肾在排性尿路造影不显影,超声

3、检查 简单易行、常规检查。,肾癌出血声像图,坏死性肾癌声像图,肾癌钙化声像图,肾动脉造影,动脉晚期，肿瘤区充满 粗细不均的迂曲肿瘤血管,CT,CT增强扫描示 左肾上极前部 小圆形低密度 占位病变，边 缘模糊(光标),MRI 有助于鉴别诊断,AT1W示左肾外侧肾实质增厚（箭），无信号差异。BT2W示左肾外侧病灶呈高信号，内侧见高信号小囊肿 CT1W加脂肪抑制，示肾实质信号略高，病灶呈相对低信号，轮廓显示。D动脉期增强示病灶明显强化。,治 疗,根治性肾切除术 肾癌小于3cm，可行保留肾组织的局部切除术 放射治疗(效果不好) 免疫治疗,肾癌未能行手术切除者3年生存率不足5%、5年生存率2%以下。根治

4、性手术治疗后5年生存率：早期局限在肾内肿瘤可达60%至90%；未侵犯肾周筋膜者4 0%80%；肿瘤超出肾周筋膜者仅2%20%。肾癌偶可见到原发肿瘤切除后转移灶自发消退；亦可能有10年以上远期复发者。,预 后,肾母细胞瘤(nephroblastoma Wilms tumor)是婴幼儿最常见的腹部肿瘤，亦称肾胚胎瘤或Wilms 瘤。 病理 恶性混合瘤 生长快,肾母细胞瘤,多数5岁以前发病，2/3在3岁以内。男女，左右侧发病相似。偶可见于成人。早期无症状腹部包块、增长迅速、常见发热、高血压、血中肾素活性和红细胞生成素高于正常。,临床表现,诊断,临床表现,超声,肾母细胞瘤声像图 肿瘤位于肾上极，肾外形

5、呈茄形,肾母细胞瘤声像图 肿瘤有坏死、液化的无回声区,X线,腹部正侧位,CT,CT平扫示， 右肾肿,呈 环形及片 状钙斑,MRI,AT1W加脂肪抑制，示右肾巨大占位，部分区域呈不均匀斑片状和条状高信号，为肿瘤内出血所致。 BT1W加脂肪抑制增强扫描，显示肿瘤内散在不规则的条纹状强化，无明确的肿瘤内坏死囊变征象。,鉴别诊断：肾上脉神经母细胞瘤肾积水 治疗：早期行经腹肾切除配合放疗及化疗。,肾盂肿瘤,多数为移行细胞乳头状肿瘤，实性占1/5。 有单发、亦有多发，有早期淋巴转移。 鳞癌罕见，多与长期结石，感染等刺激有关。,病理：,年龄：大多数在4070岁，平均55岁。男女约为2 1 表现：无痛肉眼血尿

6、、常无肿物或疼痛，偶因 血块堵塞输尿管而出现肾绞痛。 检查：尿细胞学膀胱镜,临床表现和诊断,尿路造影片,肾盂肿瘤及其肾盂造影所见 肾盂乳状状癌：血尿、梗阻引起下盏积水、肾盂造影有充盈缺损,输尿管镜、光镜 CT,CT增强扫描 见左肾盂癌 已侵及左肾 实质呈低密 度，不均匀 肿物，压迫 肾盂向外移 位,MRI,治疗手术切除全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。内镜手术切除。随诊：注意其余尿路上皮发生肿瘤的可能性。,膀胱肿瘤(tumor of urinary bladder) 是全身比较常见的肿瘤之一，其泌尿系最常见的 肿瘤。,第二节 膀胱肿瘤,病因： 致癌物质1、环境和职业： 个体差异吸烟2、其

7、它：寄生虫、慢性炎症、尿石,病理：1、组织类型 上皮性肿瘤占95%以上，其中多数为移行细胞乳头状肿瘤，鳞癌和腺癌各占2%3%。非上皮性肿瘤罕见，由间质组织发生，多数为肉瘤和横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿 。,移行细胞化癌,膀胱低分化乳状状移行细胞癌胞核明显异形性,鳞癌,膀胱巨大结石合并鳞状细胞癌 黑色圆形为结石，其右侧为肿瘤组织，三角区粘膜水肿,腺癌,膀胱憩室癌 鳞状细胞癌部分有腺癌结构，癌组织呈瓷白色团块,肉瘤,膀胱内横纹肌肉瘤声像图 膀胱右后侧壁不均质实性肿物,2、分化程度 按肿瘤大小、形态、染色、核改变、分裂相等可分为三级：级分化良好，属低度恶性；级分化不良属高度恶性；级分化居 、级之间，属中

8、度恶性。,3、生长方式 分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。原位癌局限在粘膜内，无乳头亦无浸润。移行细胞癌多为乳头状。鳞癌和腺癌常有浸润。不同生长方式可单独或同时存在。,内翻性乳头状瘤 息肉样肿瘤组织表面被覆正常移行上皮，上皮内有多数团块状上皮巢，上皮巢之间有结缔组织,鳞癌,膀胱巨大结石合并鳞状细胞癌 黑色圆形为结石，其右侧为肿瘤组织，三角区粘膜水肿,腺癌,膀胱憩室癌 鳞状细胞癌部分有腺癌结构，癌组织呈瓷白色团块,4、浸润深度 是肿瘤临床(T)和病理(P)分期的依据。可分为：原位癌Tis；乳头状无浸润Ta；局限于固有层以内T1；浸润浅肌层T2；浸润深肌层或已穿透膀胱壁T3；浸润前列腺或膀胱邻近组织

9、T4；,膀胱肿瘤（Tis、Ta、T1、T2、T3、T4期及膀胱镜所见）,病理分期(P)同临床 膀胱肿瘤侧壁及后壁最多， 其次为三角区和顶部。 偶有伴肾盂、输尿管尿道肿瘤,深部浸润 淋巴 血行 肝、肺、骨、皮肤,扩 散,1、年龄 5070岁。 2、性别 男女为41。,临床表现,3、表现无痛内眼全程血尿 终末加重 依其肿瘤大小、数目、恶性程度不一致。尿频、尿痛、排尿困难、尿潴留、与肿瘤大小及感染有关。下腹部肿块贫血、浮肿、腰骶部疼痛,下肢浮肿， 已属晚期小儿横纹肌肉瘤以排尿困难为主要症状,1、临床表现 与其它疾病 鉴别 2、尿细胞系检查 3、尿检查端粒酶 BTA NMP22 BLCA4,诊 断,4

10、、膀胱镜检+活检,5、X线检查排泄性尿路性造影,静脉肾盂造影片,CT 附图,膀胱癌 癌瘤呈广基结节状，突入腔内，与尿液呈明显对比，无外侵,MRI 附图,膀胱癌 MRI T1加权，肿瘤位膀胱后壁，广基，信号与子宫体相似（）28,6、B超,7、膀胱双合诊 了解浸润程度和范围,大的膀胱肿瘤声像图,8、膀胱肿瘤细胞的ABO(H)抗原，以及流式细胞汁(flow cytometry，FCM)测定其DNA含量 、二倍体及非整倍体，肿瘤细胞染色体改变及癌基因和抗癌基因等对肿瘤的生物学特性有更多的了解。,治疗 以手术治疗为主、根据病理及病人情况选择方法。,经尿道手术 膀胱切开肿瘤切除 膀胱部分切除 膀胱全切除术

11、,途径：,原则：Ta、T1、局限的T2期肿瘤可采用保留膀胱的手术；较大的、多发的、反复复发以及T2、T3期肿瘤，应行膀胱全切除术。放射和化疗治疗处辅助地位。膀胱癌复发率高,因此,任何保留膀胱的手术向病人都应严密随诊,每3月作膀胱镜检查1次,一年无复发者酌情延长复查时间。,方法： (一)表浅膀胱肿瘤(Tis、Ta、T1)原位癌：原位癌细胞分化不良，癌旁原位癌已有浸润时早行膀胱全切除术。细胞分化良好的原位癌，在药物灌注后严密随诊。,Ta T1期：经尿道电切或经膀胱开放手术膀胱内药物灌注。治疗后复发且有恶性程度增 高时，应行膀胱全切术。,(二)浸润性膀胱肿瘤(T2 T3 T4) T2 T3期：浸润肌

12、层的肿瘤，除个别分化好、局限的T2期肿瘤可经尿道切除外，一般根据浸润范围选择膀胱部分切除术或膀胱全切除术。,附图：1)部分切除2)全切除术3)输尿管皮肤造口术,T4期：手术生存10个月，用姑息性放射治疗和化学治疗可减轻病状，延长生存时间。,预防：1)加强劳动保护2)注重术后膀胱灌注3)定期复查,预后：决定于肿瘤病理及病人本身的免疫能力。Ta、T1期细胞分化级者,5年生存率80%以上，T1期分化级者40%，但保留膀胱者半数有复发。 膀胱部分切除术：T2期5年生存率45%，T323%。膀胱全切除术：T2及T3期5年生存率16%48%。T4期不作治疗均在一年内死亡，放射治疗后5年生存率6%10% 的

13、报告。,阴茎癌(carcinoma of penis)现已少见,第三节 阴茎癌,病因：大多数发生于包茎或包皮过长的病人。人乳头状病毒(HPV)是阴茎癌致癌物。,病理：主要是鳞癌，其底细胞癌和腺癌罕见。乳头型 以向外生长为主,可穿破包皮结节型 向深部浸润,扁平溃疡可早期发生转移淋巴转移 腹股沟、盆腔淋巴结、淋巴交错，双侧可相应血行扩散 肺、肝、骨、脑,4060岁，有包茎或包皮过长的病人。,临床表现：,诊断：临床表现+活组织检查注意有无淋巴结肿大,治疗：以手术治疗为主,亦可行放射和化疗治疗。 方法：局限在包皮者行包皮环切术原位癌可行激光治疗阴茎部分切除术阴茎全切除术腹股沟淋巴结清除术,放射治疗 化

14、疗治疗,睾丸肿瘤(tumor of testis)比较少见，但在阴囊部肿瘤中的以睾丸肿瘤最为常见。2040岁，几乎都属于恶性。,第四节 睾丸肿瘤,胚胎癌 畸胎瘤 畸胎癌、绒毛上皮 细胞癌，卵黄囊肿 瘤等,生殖细胞瘤 9095%,非生殖细胞 瘤510%,非精原细胞瘤,精原细胞瘤,表现 睾丸大,但仍保持原形,表面光滑，质硬而沉重。隐睾发生肿瘤时则在下腹部和腹股沟 区出现肿物。,鉴别 鞘膜积液,附睾炎（略） 睾丸炎（略）,血甲种胎儿蛋白(FP)和人绒膜促性腺激素(-HCG)有助于肿瘤临床分期。 组织学性质、预后估计、术后监护。 治疗早期手术、放疗、化疗、以提高生存率。,前列腺癌 (carcinoma

15、 of prostate)，在欧美发病率高，近年来在我国发病率也迅速增加。,第五节 前列腺癌,前列腺癌因尚未查明，遗传、食物、环境、性激素等有关。前列腺癌98%为腺癌。外周带发生、多病灶。 前列腺癌可经局部、淋巴和血管扩散。,前列腺癌大多数为激素依赖型，其发生和发展与雄激素关系密切，非激素依赖型前列腺癌仅占少数。,期 前列腺增生标本中偶然发现小病灶，多数分化良好 期 局限在前列腺的包膜以内。 期 已穿破包膜,可侵犯周围脂肪、精囊、膀胱颈和尿道 期 有转移，局部淋巴或远处转移灶。,分 为 四 期,临床表现：多数无明显临床症状。癌较大时可取排尿困难,尿激留,尿失禁,血尿。转移性症状可致骨痛，脊髓压迫后神经症状。,诊断：直肠指诊超声检查血液前列腺异性抗生素(prostatic specific antigen,PSA),CT,前列腺癌 前列腺增大，局部结节隆起,MRI,细胞学或穿刺活组织检查,病灶呈高信号（箭）， 为病灶内较多粘液所致,治疗：期、严密观察、随诊期 根治性前列腺切除术期 内分泌治疗+睾丸切除放射治疗对局部控制有良好效果。,谢谢,