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1、抗菌药物合理用药的监控,中南大学湘雅医院药学部 尹 桃,主要内容：,一、必要性 二、组织管理与方法 三、内容与指标 四、难点与对策,一、必要性,抗菌药物临床应用专项整治 “医疗质量万里行” “三好一满意”:服务好、质量好、医德好、让群众满意 “医院等级评审”标准：4条核心条款（组织管理、购用、分级管理与耐药监测、一类切口）,1、管理部门的要求,抗菌药物在各个领域的滥用细菌耐药性的产生与传播有效的抗菌药物不断减效甚至失效，造成感染性疾病治疗越来越困难新型抗菌药物的开发研究，远不及细菌耐药产生的速度快人类健康和生命安全造成了极大威胁,2、保护生态环境,用药质量、水平是重要内容之一药物疗效药品费用比
2、例药品不良事件,3、保证医疗质量、水平,某些抗菌药物具有高额回扣用药行为受促销影响,4、整治医德、医风,二、组织管理与方法,医务、药学等部门共同负责日常管理工作医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人，相关临床专科专家共同组成抗菌药物管理工作组信息、资料、数据的收集、分析：临床药师为主,1、组织管理,手工：自动化、信息化：合理用药监控软件系统，（医院开发、购买）手工与自动化结合：,2、方法,抗菌药物分级使用管理：不同资质的医师授予不同权限，工号、密码特殊级抗菌药物管理：副主任医师以上人员开具处方，自动链接“特殊使用类抗菌药物电子申请单”，同时可在线查阅患者各类检查指标
3、、前一年度医院细菌耐药监测数据，从而选择合适特殊使用类抗菌药物，填写完毕后经抗菌药物专家或临床药师在线审核，通过方可使用，并且最长使用时间确定为 7 d，第 6 天提示“关注”，超期后自动停药。,信息化手段的功能(示例)：,类切口手术预防使用管理:按照医院具体情况，对临床手术按切口类型进行分类编码 ；根据“38 号”文件中常见手术预防用抗菌药物表以及医院实际可提供的具体抗菌药物，对每种手术切口绑定可供选择的抗菌药物并同时限制其使用时间24h、48 h，48 h 后自动停药 但当类切口手术预防用药超出使用品种范围或需延长用药时间，需要医生在线填写原因，并由临床药师后台监控,信息化手段的功能(示例
4、) ：,治疗性抗菌药物管控：对所有长期医嘱中静脉使用的抗菌药物，在第 7 天给予提示 ：“抗菌药物使用 7 天，给与关注，违规使用将与绩效考核挂钩”。对于超 7 天使用，临床药师进行后台监控。限制抗菌药物超处方量使用的监管：根据各个抗菌药物的法定说明书、相关规定及其特性，进行了相应药物开具的最大日处方量、使用的最大疗程、日使用的最多频次等进行了限定但是对特殊患者处方量及其疗程可经过申请说明，同意后特殊维护，实施个体化用药。,信息化手段的功能(示例) ：,抗菌药物处方专项点评模块：在医院 HIS 系统中建立了对某个药品、某类药品或某个疾病、某个科室（病房）的专项点评模块功能每月从后台抽取门、急诊
5、或住院用药医嘱进行抗菌药物、异常增量的某个抗菌药物、使用抗菌药物金额排序前的科室或医生、特殊类抗菌药物等专项点评按比例抽取25%医师、每人50份医嘱或处方进行点评,信息化手段的功能(示例) ：,抗菌药物合理应用监测与评估系统: （1）日常抗菌药物用量动态监测：在医院 HIS系统中建立抗菌药物使用数量、使用金额、使用科室、使用医生等排名查询模块，并自动生成报表以供分析或专项点评，有效实现抗菌药物药物用量动态监测。,信息化手段的功能(示例) ：,（2）抗菌药物临床应用指标模块: 可以随时查询住院患者或某病区的抗菌药物使用率、使用强度、I 类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门、急诊抗菌药物处方
6、比例等。,信息化手段的功能(示例) ：,抗菌药物临床应用管理办法也对信息化提出要求医疗机构要加大信息化建设力度利用电子处方（医嘱）系统实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评范围和点评数量开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警,三级综合医院评审标准也对信息化提出要求条款4.15.2.10 有信息系统联网的处方用药技术支持软件，有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核、处方点评分析统计提供技术支持，现场查看系统中对处方审核的演示。,全院指标控制各科室、病房的指
7、标控制用药前、用药过程中、用药后,3、切入点,重点科室重点疾病重点药物重点人群,三、监控内容与指标,医疗机构应当严格控制本机构抗菌药物供应目录的品种数量。三级综合医院：50种。二级综合医院：35种。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。医疗机构抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。,1、采购、供应、品种,同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种 头霉素类不超过2个品规三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规碳青霉烯类抗菌药物注射剂型
8、不超过3个品规氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种,贵院： 我院： 五水头孢唑啉 头孢唑啉 头孢替安 头孢呋辛 头孢甲肟 头孢噻肟 帕珠沙星 美洛西林舒巴坦 哌拉西林舒巴坦,临时采购：因特殊治疗需要，可以启动临时采购程序。应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。临时采购次数控制：同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。,医
9、疗机构应当定期调整抗菌药物供应目录品种结构，并于每次调整后15个工作日内向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。,建立抗菌药物遴选和定期评估制度遴选和新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，由抗菌药物管理工作组审议抗菌药物管理工作组2/3以上成员审议同意，并经药事管理与药物治疗学委员会2/3以上委员审核同意后方可列入采购供应目录,2、遴选和评估,抗菌药物品种或者品规存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或者违规使用等情况的，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组可以提出清退或者更换意见。清退意见经抗菌药物管理工作
10、组1/2以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案；更换意见经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后执行。清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上12个月内不得重新进入本机构抗菌药物供应目录。,2、遴选和评估,抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：非限制使用级抗菌药物：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；限制使用级抗菌药物：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；,3、分级管理,特殊使用级抗菌药物
11、： （1）具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物； （2）需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物； （3）疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物； （4）价格昂贵的抗菌药物。,3、分级管理,4、指标管理,(1) 住院患者使用率(%):60% (2)门诊处方比例(%):20% (3)急诊处方比例(%):40% (4)使用强度（DDD）:40 (5)I类切口预防使用比例:30%,住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）抗菌药物品种选择和使用疗程合理 I类切口手术中的腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检
12、查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时,5、合理性分析与评价,不能仅仅以用药量、用药金额排序为依据具体的病历用药分析评价才是真正的奖惩依据分析评价依据抗菌药物临床应用指导原则38号文件药品说明书治疗指南参考文献专家意见,6、微生物检测与耐药性监测,接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物送检率不低于80%。住院患者微生物送检率不低于30%。等级评审中要求本院能进行药敏试验的品种大于70%,1、信息化、自动化手段滞后,
13、四、监控工作的难点与对策,监控工作耗费太多时间和精力，数据、资料来自不同部门，协调有难度，临床药师人员太少,住院患者使用率：60%门诊处方比例：20%急诊处方比例：40%使用强度（DDD）：40术前给药时间：30分钟至2小时（剖宫产手术除外）抗菌药物品种选择、疗程：合理I类切口预防使用比例：不超过30%I类切口预防使用时间：不超过24小时微生物送检率：限制级-50%，特殊级-80%,2、部分指标难以控制达标,3、非技术性因素仍然在影响合理使用,1、落实4个核心条款（1）抗菌药物管理的组织、实施方案、干预评价方案（2）抗菌药物管理实施细则，分级管理、耐药性监测管理、使用情况监测分析（3）类切口预
14、防性应用的管理、监控（4）抗菌药物购用管理,结合医院等级评审谈对策：,2、备齐红头文件按字面要求制订文件，应对非专科人员检查，如管理办法、实施方案、监测与评价方案、临床应用程序及责任追究办法、评价标准、干预办法、监控方案，“字眼”应该在文件名称或文件的大标题中体现。,3、保证资料的完整性、连续性宣传、培训资料，责任状，制度与措施，管理组会议记录，督导检查记录，处方点评资料，病历分析资料，科室指标监控结果，全院指标监控结果，临时采购审批单,4、典型案例的准备医院、科室、个人层面药物、病种层面时间连续性数据，体现PDCA、持续性改进的效果,5、保证日常监控工作的实效日常医疗工作的监测数据中查找指标超标的原因制订相应的针对性的整改措施科室、现场督导,比全院宣传培训效果更好全院管理例会上通报批评、影响晋职,比罚款效果更好,小结：,一、必要性 二、组织管理与方法（信息化手段、切入点） 三、内容与指标（采购与品种控制、遴选与评估、分级管理、指标管理、合理性分析与评价、耐药性监测） 四、难点与对策,谢 谢！,
