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1、PICC置管相关护理,徐 义 2015.06.,使用 PICC 适应症,缺乏血管通道的倾向 五天以上的静脉治疗 刺激性药物，如化疗 高渗性或粘稠性液体，如TPN 需反复输血或血制品，或反复采血 输液泵或压力输液 同样适用于儿童,使用 PICC 禁忌症,上腔静脉压迫综合征 患者预插管部位不能完成穿刺或固定 预插管位置有放射治疗史、血栓形成史、血管外科手术史 乳腺癌根治术后患侧 确诊或疑似导管相关性感染、菌血症、败血症 确诊患者或疑似对器材的材质过敏,PICC是利用导管从外周手臂的静脉进行穿刺，导管直达靠近心脏的大静脉，避免化疗药物与手臂静脉的直接接触，加上大静脉的血流速度很快，可以迅速冲稀化疗药
2、物，防止药物对血管的刺激，因此能够有效保护上肢静脉，减少静脉炎的发生，减轻患者的疼痛，提高患者的生命质量。,置管前病人评估,与病人良好的沟通，确认病人身份 获得并浏览医嘱 获得病人的知情同意 准备X线检查单 评估病人：血管、是否过敏体质、手术史、既往史等 体位：舒适、安全 插管前嘱病人排尿、排便,置管前静脉评估,柔软、粗直、有弹性 皮肤完整有弹性 充盈、易触及、易固定 静脉是否接触过化疗药物 是否发生过静脉炎 无或少静脉瓣,物品准备清单,无菌物品：无菌手套2副、无菌生理盐水、20ml注射器3支、1012cm透明敷贴、无菌胶布（可以使用无菌输液贴） PICC穿刺包（治疗巾3块、孔巾1块、止血钳或
3、镊子2把、直剪1把、纱布5块、大棉球6个、药杯2个、弯盘2个） PICC穿刺套件 其他必需品：皮尺、止血带 、治疗盘、抗过敏胶布 根据需要准备：1ml注射器1支、2%利多卡因1支、肝素钠一支、弹力绷带,插管步骤,获得医嘱，签署置管同意书，准备 X线检查单 洗手，戴口罩 核对医嘱，备齐用物，携用物至病 人床旁，核对床号、姓名 摆体位，暴露穿刺区域 根据病情，病人戴口罩、帽子,确定静脉和插管穿刺点 在预期穿刺部位10cm以上扎止血带 根据静脉显露情况选择血管 - 推荐选用肘前的血管 贵要静脉/肘正中静脉/头静脉 穿刺点的选择：肘窝下两横指处或前臂肘上 松开止血带,插管步骤,体位：指导患者采取平卧位
4、、半坐卧位或坐位，穿 刺侧手臂外展呈90,测量定位 病人平卧位，手臂外展与身体成90度角,并与躯干成同一水平面 测量自预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下至第三肋间隙，注意腋静脉的长度 测臂围：肘窝以上10cm处 病人臂下铺治疗巾隔湿,插管步骤,测量定位,插管步骤,注意：体外测量的长度永远不可能与体内的静脉解剖完全一致,预计置入的导管长度应先记录好，待穿刺操作完成，预计置入长度和实际置入长度都要妥善记入穿刺记录单 臂围的测量位置应固定，例如穿刺点上10cm，否则没有指征意义,注意事项,建立无菌区/穿刺点的消毒： 消毒范围上下直径20cm，两侧至臂缘,插管步骤,穿刺点的消毒： 以穿刺点为中心环形
5、消毒，先75%酒精3遍（第一遍顺时针，第二遍逆时针，第三遍顺时针），再碘伏3遍（方法同75%酒精），待干,更换无菌手套，并用生理盐水冲洗干净手套上的滑石粉，用干纱布擦干 铺巾、无菌物品的准备：,铺治疗巾、孔巾 助手按无菌原则投递三支20ml无菌注射 器、透明敷料、无菌胶布于无菌区内 注射器抽吸满生理盐水,插管步骤,更换无菌手套，冲洗干净滑石粉,插管步骤,无菌物品的准备,第一无菌区,第二无菌区,按无菌原则打开PICC穿刺套件,插管步骤,结扎止血带 让助手在消毒区外扎止血带，使静脉充盈,用第一支注射器预冲PICC导管，注意观察导管的完整性 预冲连接器、减压套筒、肝素帽 润洗导管外部，令导管浸泡于生
6、理盐水当中，留少许生理盐水抽回血用 用第二支注射器预冲穿刺针,插管步骤,注意：穿刺针始终不要放在导管盒中，以免误伤导管,根据需要行穿刺点麻醉（此步骤为可选择性操作，建议使用塞丁格技术穿刺时，增加该操作步骤） 轻扣血管使其更易观察到 局麻预穿刺点,询问患者是否对麻醉药物过敏 在靠近预穿刺点侧皮肤以1525角进针， 皮内注射2%利多卡因0.1-0.2ml，注意不要 刺伤血管 撤回注射针，510秒后待药物生效,插管步骤,静脉穿刺 可选择是否要接注射器，接注射器的情况下可以有意识的回抽注射器的活塞观察回血 穿刺者者一手固定皮肤，另一手以15-30角进针，见回血，减小穿刺角度，推进1-2mm，右手保持钢
7、针针芯位置，左手单独向前推进外插管鞘，避免由于推进钢针造成血管壁损伤,插管步骤,静脉穿刺：两针穿刺法,插管步骤,两针穿刺法的优点：,减少出血 固定导管 减少并发症：移位、脱出、静脉炎、感染,插管步骤,撤出穿刺针针芯 操作者左手拇指固定插管 鞘，食指、中指按压插管 鞘末端处上方的静脉止血， 让助手松止血带，右手撤 出针芯,置入导管 固定好插管鞘，插管鞘下方垫无菌纱布 自插管鞘处缓慢、短距离、 匀速置入PICC导管,插管步骤,为将导管推进至中心静脉，当导管头部到达病人肩部时，嘱病人将头部贴近肩部，并转向穿刺侧，以防止导管误入颈静脉,撤出插管鞘、支撑导丝 插管至预定长度后，取无菌纱布在鞘的末端处压迫
8、止血并固定导管，从血管内撤出插管鞘 校对插管长度后，分离导管与支撑导丝，平直撤出支撑导丝 从导管上撤出插管鞘,插管步骤,先撤出支撑导丝，再撤插管鞘,插管步骤,修剪导管长度 清洁导管上血渍 保留体外导管5cm以安装连接器 用锋利的无菌剪刀与导管保持直角，小心地剪断导管 检视切面，确认没有松散结构、没有剪 出斜面、毛碴,插管步骤,注意：导管的最后1cm一定要剪掉，否则导 管与连接器固定不牢,请勿有意将体外部分导管保留过长，虽然这样有助于在未来修复导管，但会给护理操作带来不便，也会由于无效长度增加影响输液速度,注意事项,安装连接器,插管步骤,将减压套筒安装到导管上 将导管连接到连接器翼形部分的金属柄
9、上，注意一定要推进到底,导管不能起褶 沿直线将翼形部分的倒勾和减压套筒上的沟槽对齐，锁定两部分 注意：连接器一旦锁定就不能再拆开重装使用,检查有无回血,抽回血 用留有少许生理盐水的注射器抽吸回血，见回血推回 缓慢轻柔地将注射器活塞拉回1-2ml，等待片刻即可见回血，切忌过分用力 如不能抽回血，可能是导管末端贴于血管壁。应先冲入少量生理盐水令导管飘浮在血液中，即可见到回血,冲洗导管 使用20ml生理盐水脉冲方式冲洗导管 为降低潜在的少量血液返流至导管头部的风险，应边注射最后0.5ml生理盐水边撤针（正压封管） 安装肝素帽，无菌方式撤除孔巾，用无菌生理盐水纱布清理穿刺点及周围皮肤,插管步骤,脉冲方
10、式冲管、正压封管,安装肝素帽,注意事项,最后一定使用20ml的澄清生理盐水冲洗导管，而不能依赖使用由于回抽已经有血液混合的生理盐水冲洗干净导管,思乐扣固定导管 用洗必泰或酒精清洁穿刺点及周围皮肤，待干； 用皮肤保护剂擦拭固定部位，完全待干（10-15秒）； 将导管安放在思乐扣上，将锁扣锁死； 导管摆放适当（调整外露导管形状）；思乐扣上箭头指向穿刺点，摆放思乐扣； 依次撕除思乐扣的背胶纸，将思乐扣贴放在皮肤上； 穿刺点置纱布止血，10*12cm透明敷料无张力粘贴，排尽贴膜下空气（贴膜应覆盖住思乐扣）； 胶布蝶型交叉固定连接器，再用胶布横向固定贴膜下缘； 胶布以“高举平台”形式固定肝素帽或正压接头
11、。,插管步骤,思乐扣PICC导管移除流程,方法（一）： 用拉伸的方法撕除贴膜 打开固定器上的锁扣 从思乐扣上取出导管 酒精浸润固定垫 边擦酒精边撕除思乐扣,清洁穿刺点及周围皮肤，待干,思乐扣PICC导管固定流程,用皮肤保护剂擦拭固定部位，完全待干（10-15秒）,思乐扣PICC导管固定流程,按思乐扣上箭头所示方向（箭头应指向穿刺点）摆放思乐扣,思乐扣PICC导管固定流程,将延长管上的缝合孔安装在支柱上，将锁扣锁死,思乐扣PICC导管固定流程,导管出皮肤处逆血管方向摆放（注意调整外露导管形状）,思乐扣PICC导管固定流程,依次撕除思乐扣的背胶纸，将思乐扣贴放在皮肤上,思乐扣PICC导管固定流程,
12、穿刺点上方放置小方纱止血,思乐扣PICC导管固定流程,10*12cm透明敷料是以穿刺点为中心加压粘贴，以达到有效覆盖面积。透明敷料应完全覆盖住思乐扣,思乐扣PICC导管固定流程,胶布交叉及横向固定延长管及正压接头或肝素帽,思乐扣PICC导管固定流程,弹力绷带加压固定,思乐扣PICC导管固定流程,思乐扣的移除,去除贴膜,打开纽扣,思乐扣的移除,从思乐扣上取出导管,思乐扣的移除,酒精浸润,思乐扣的移除,用酒精边擦拭边移除思乐扣,思乐扣的移除,整理用物，脱手套 注明穿刺者姓名、穿刺日期和时间， 根据需要弹力绷带包扎 再次查对，向病人交代有关注意事项,插管步骤,确认定位 在X-线下确认导管头部的位置位
13、于上腔静脉中下三分之一与右心房接合处 将此信息记录在患者病历中 提醒：没得到X光证实导管顶端位置以前,护士绝对不应使用该导管,插管步骤,PICC头端定位（阅片）,T4对应前第二肋和肋软骨 T6大约对应前第三肋水平 第6、7后肋之间隙大约对应前第三肋水平,撤出导管,去掉敷料 于靠近入点处捏住导管 缓慢地撤出导管，不可用暴力 如感觉有阻力，停止撤管，热敷20-30 分钟 继续撤管 检查导管末端的完整性并确认整根导管 全部被撤出 注意：请预先备好一条止血带，一旦发生导管断裂（虽然这种情况从未发生过），用止血带结扎病人上臂血管后通知医生做进一步处置,穿刺记录,记录内容 置管日期、导管型号、批号 上臂臂
14、围，内置、外置导管的长度 穿刺部位情况、敷料固定情况 无菌技术的应用 拍片结果 病人情况,在操作的每个环节中 ,操作者及其助手都应保持良好的语言交流 ,根据患者的思想动态 ,实时进行现场指导 ,用通俗易懂的语言消除患者的紧张情绪，使患者始终保持放松状态 操作时护士长在场是很大的心理支持 置管结束后要充分肯定患者的有效配合，给予鼓励，使患者树立治疗信心 及时拍胸片确定导管头端是否在上腔静脉,置管中的注意事项,PICC置管标准维护,维 护 时 刻,输液前： 用1020ml生理盐水冲管 确认导管通畅后再输液,输液后： 输液完后，用20ml生理盐水以连续脉冲方式注入生理盐水，当剩余最后0.5-1ml盐
15、水时，边直推注射器的活塞边分离注射器。（即脉冲冲管加正压封管）,治疗中： 脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇或其他粘滞性液体 前组速度快+后组速度慢的中间隔,一定要手动冲管再接后一组输液，不能直接接其它液体或靠重力静滴方式冲管！,维 护 时 刻,脉冲与直冲比较,三向瓣膜阀,脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘 在导管壁上的内容物冲洗干净,三向瓣膜阀,直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管,脉冲冲管,正压封管,确保导管的通畅,封管的正确步骤：S A S S 生理盐水 A 药物 S 生理盐水,维 护 时 刻,警 告,使用 10ml以上 注射器,建议使用 20ml
16、以上 注射器,维护注意事项,禁止使用小于10ml的注射器冲管给药 禁止将胶布直接贴于导管上 禁止将导管体外部分人为地移入体内 禁止将连接器打开后重复安装使用 不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂 不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管 不能将导管兰色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内,维护注意事项,一定要手动脉冲方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管 如果经由此导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须先用手动冲管后再接其他液体 经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时察明原因妥善处理 经常观察穿剌点有无红肿、硬节、渗出物，应及时作局部处理,儿科患者（3Fr）的导管维护指导,与对成年患者的维护步骤大致相同，只是有如下区别： 在常规维护时使用3ml生理盐水（治疗间歇期每7天一次，每次静脉输液、给药后） 不管什么原因取血或输血后，或输注TPN等高粘滞性药物后，立即使用6ml生理盐水冲洗 注意： 此容积不能清洁肝素帽，肝素帽应于取血、输血后更换 冲管速度不要太快，儿童对容量/压力的快速变化很敏感,留置过程中的观察,置管口有无红肿、液体渗出 置管口有无疼痛或硬结 置管肢体有无红肿、疼痛 置管肢体皮肤状况 体温有无变化 液体输入情况 导管有无滑入体内及脱出 敷料情况 定期测量上臂臂围,
