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1、经腹会阴直肠癌根治术手术护理查房,病人基本情况,病区：普外一科床号：23床病人姓名：田树元 性别：男 年龄：64岁住院号：187519 诊断：直肠恶性肿瘤 麻醉方式：全身麻醉拟手术名称和方式：直肠癌根治,查房目标、流程,目标：1.熟悉经腹会阴直肠癌根治术的手术适应症、手术体位、术中配合、围手术期注意事项。2. 通过这次查房，使手术室护士能进一步熟悉和掌握经腹会阴直肠癌根治术配合的关键。流程：收集资料评估病人 提出问题 制定解决问题的方法重点内容讨论总结查房体会。,重点分析内容：,.直肠癌手术病人麻醉配合.手术体位的摆放.术中用物及特殊器械的准备.操作步骤与配合要点.手术进行过程中的无瘤技术配合
2、6.直肠癌手术病人术前常见的心理问题,拟提问问题,1.直肠癌根治术Miles术体位、摆放体位时应该注意些什么？2.如何更好的配合麻醉师进行麻醉，给患者心理支持帮助减轻恐惧感？3.如何做好麻醉恢复期病人的观察与护理？4.直肠癌根治术Miles术适应症、手术步骤？5.手术操作中我们如何做好无瘤技术配合?6.针对病人心理状态，如何进行疏导？,现病史、既往史、个人史情况,现病史：大便带血半年余，门诊以“直肠癌”收入院。既往史：冠心病10年 个人史：抽烟30年，每天30支左右，饮酒20年，每天约250g。,辅助检查阳性指标及处理情况,心脏彩超：EF57%,心肌运动减低，左室舒张功能减低。心血管内科会诊，
3、诊断为老年退行性心脏瓣膜病；处理：定期复查心脏超声，暂不予药物处理。血气分析：PO2:78mmHg;呼吸内科会诊，印象：低氧血症。目前无特殊处理，术后注意监护，复查血气分析。,病人手术风险评估,手术切口清洁程度：类手术切口（相对清洁手术）麻醉分级（ASA）分级：有严重系统性疾病，以丧失工作能力，威协生命安全。手术类别：器官切除手术。手术持续时间：完成手术可能超过小时。,病人心理状态评估,晚上睡眠不好焦虑心境，担心、担忧紧张、不能放松活动不灵活表情僵硬、肌张力高、面色苍白汉密顿焦虑评分15分，明显存在焦虑症状汉密顿评分：7分 正常；717分 可能抑郁；1724分 肯定抑郁；24分 严重抑郁。,病
4、人手术安全核查（麻醉实施前）,病人姓名、性别、年龄正确手术方式以确认手术部位与标示正确手术、麻醉知情同意麻醉方式确认皮肤完整、术野皮肤准备正确无过敏史、皮试结果阴性术前备血浓缩红细胞4单位，血浆600ml,病人手术体位评估,并发症风险：周围神经损伤 、血管受压 、软组织损伤 、体位性低血压 。截石位要求：既要保证充分暴露手术视野，便于术者操作，又要使病人在手术中尽可能处于舒适的位置，同时还要做到防止术中因体位不当而引起的各种损伤,手术所需器械、物品准备,直肠癌根治术，Miles术物品准备 ：中单2、剖腹单、手术衣、剖腹包、胆囊附加、胃附加、南京拉钩、持物钳、无损伤聂、长持针器、22 # 、23
5、#刀片、吸引器管（头）、电刀（长、短）、4530cm粘贴手术巾、4545粘贴手术巾、腹腔引流管（69）、双套管、引流袋、凡士林油纱布、缝针（512、614、917、917、）、丝线（0#、1#、4#、7#）、0 #和3-0 #可吸收缝线、大小敷贴、病理袋。,护士长：请问直肠癌根治术Miles术是什么体位？巡回护士：直肠癌根治术Miles术体位是膀胱截石位，骶尾部垫一方垫。护士长：为达到截石位要求，预防并发症发生，摆放体位时我们应该注意些什么？巡回护士：体位的摆放应由巡回护士负责，在摆置截石位时，支腿架外侧要垫上软垫，支腿架不宜过高，应与大腿在仰卧屈髋时的高度相等，大腿与躯干纵轴呈90100。腿
6、托应托在小腿肌肉丰满的部位，与小腿平行，膝关节弯曲90100。双下肢分开约8090 ，以避免对腘窝的直接压迫，从而防止血管内皮损伤导致血栓形成和小腿筋膜高压综合征的发生，同时避开了腓骨头的挤压，有利于避免腓总神经及肌肉韧带的损伤。,体位配合,巡回护士：另外还要注意1.摆放体位时，既要有利于手术野的暴露，也要注意高度，外展度勿超过正常的生理限度。2.及时提醒手术助手和洗手护士勿压迫病人的膝部，上臂外展角度90，勿使手术助手推挤手臂，防止外来的重力压迫给患者造成损伤。3.老年手术病人，骨质有可能疏松，摆放体位时应做到轻、柔、稳，勿动作粗暴。另外在摆置体位时，护士还应注意避免病人过多地或不必要地暴露
7、。在手术时间过长时，应对病人肢体进行按摩，以促进血液回流，改善神经的营养供应。,麻醉配合,护士长：我们知道直肠癌根治术麻醉方式是全身麻醉，我们如何更好的配合麻醉师进行麻醉，给患者心理支持帮助减轻恐惧感呢？巡回护士：首先明确，麻醉配合应由巡回护士负责1、协助麻醉医生检查患者口腔，如有义齿，将其取出。2、建立静脉通道，连接三通接头，以便于静脉给药。3、连接负压吸引装置，准备好急救药品和器材。4、协助麻醉医生备齐各种物品，如气管导管、喉镜、牙垫等，剪好固定胶布。5、若有一名麻醉医生时，手术巡回护士应在麻醉医生的医嘱下静脉给药。,6、麻醉诱导及插管时，在床旁看护密切注视插管情况，随时准备抢救直至套管固
8、定连接好呼吸机管道。7、麻醉诱导和苏醒期间，尤其注意关闭手术间门，停止不必要的交谈，保持室内安静。8、全麻过程中注意保障患者的权益和舒适，避免暴露隐私或受伤。护士长：我们如何做好麻醉恢复期病人的观察与护理？1、持续监测生命体征，并详细记录；患者彻底清醒方可送回病房。2、保持各管道通畅；准确记录出入量。,3、气管拔管时，麻醉变浅，气管导管机械性刺激、切口疼痛、吸痰操作等，使肾上腺素能神经过度兴奋，血管紧张素醛固酮系统失衡，导致血浆肾上腺素浓度明显增高。因此，拔管过程中要注意监测血氧饱和度、血压、心率变化。4、苏醒期患者烦躁不安，护士要守在床旁，上好约束带，将患者卧位固定稳妥；防止因烦躁而坠床、输
9、液管脱出、引流管拔出等意外情况发生。5、麻醉清醒或刚清醒时，将患者头偏向一侧，及时清除分泌物，防止分泌物误吸造成窒息、肺不张或吸入性肺炎。6、注意保暖，有条件最好使用变温毯，必要时提前预热被褥或暖箱。,护士长：请问直肠癌根治术Miles术适应症有哪些？巡回护士：直肠癌根治术Miles术适应症有： 低位直肠癌；已明显浸润肛门直肠环的直肠癌；肛管和肛门周围恶性肿瘤。护士长：直肠手术部位深，台上配合时我们往往看不到手术野，熟悉手术步骤非常重要，哪直肠癌根治术Miles术具体的手术步骤如何？器械护士：洗手护士在术前提前15-20分钟洗好手，铺好无菌器械车，整理并检查所需器械、敷料及物品是否完备，刀剪是
10、否锐利，与巡回护士清点纱布、纱布垫、缝针等，协助医生铺开刀巾。,手术步骤及配合,直肠癌根治术Miles术手术主要分两个步骤：腹部手术流程、会阴手术流程腹部手术流程常规消毒铺巾，粘贴护肤膜，开腹、探查、牵开腹壁（自动拉钩、湿纱布2块）游离乙状结肠系膜、侧腹膜，剪开后腹膜向下游离至直肠（三弯钳、电刀）暴露骶前间隙，游离直肠后方至盆底至尾骨尖水平（特大S拉钩、三弯钳、长剪刀）打开直肠膀胱或直肠子宫陷凹（长镊、剪刀），,游离直肠侧韧带，切断结扎直肠中动脉、静脉（1#或4#丝线），牵开肠管并清除周围淋巴组织（三弯钳、剪刀） 切断直肠上动脉、静脉，切断乙状结肠动、静脉（7#线结扎）切断乙状结肠（柯克钳、肠
11、钳），将远端残端套指套结扎或缝扎湿纱布包裹（7#丝线）切除左下腹外侧皮肤约3作造瘘口， 将乙状结肠近端拖出造瘘口缝合，无菌油纱布覆盖 造瘘口（512 0#线）缝合后腹膜，固定乙状结肠近端系膜（614 1#线）,清点用物，放置引流管、冲洗关腹（腹膜、腹直肌前鞘：924 7#线或0 #可吸收线 ；皮下组织：924 1#线；皮肤：924 1#线或3-0 # 可吸收线） 擦净切口周围血迹、覆盖切口（敷贴）。会阴手术流程环绕肛门梭形切口（距肛门2-3cm环形切口），切开皮肤、皮下、切断肛提肌显露坐骨肛管窝脂肪并清除（甲状腺拉钩、电刀）切断直肠下血管与耻骨尾骨肌（1020 7#缝扎或7#断线）分离并切断直
12、肠及肛管周围组织,用卵圆钳将乙状结肠远端及直肠自直肠口拖出骶前置引流管（24 # 菌状管）清点用物无误，逐层关闭。 擦净血迹，覆盖切口（敷贴）。巡回护士：另外腹部手术、会阴手术器械、敷料应严格分开，避免混肴。会阴手术建议有器械护士上台配合，这样更有利于器械物品的清点，避免差错事故的发生。,无瘤技术配合,护士长：癌肿瘤手术过程中的操作不当，可使癌细胞转移、脱落、种植，是术后复发的一个重要因素。有研究证实：手术时切除癌组织前后(注：切除癌肿后换器械、纱布、手套)分别收集器械、纱布、手套上的脱落细胞送病理检验，结果切除癌组织前阳性率27%，切除后阳性率2%。因此加强责任心，严格无瘤技术操作是一项重要
13、的任务。那在手术中操作我们如何做好无瘤技术配合呢？器械护士：手术进行过程中的无瘤原则1.不接触的隔离技术2.严格遵循不切割原则和整块切除的根治原则,3.手术操作顺序 （1）探查由远至近：（2）先结扎肿瘤的出、入血管，再分离肿瘤周围组织：（3）先处理远处淋巴结，再处理邻近淋巴结 4.尽量锐性分离，少用钝性分离5.术中化疗药等的应用 手术前准备用物抗癌药物 （可采用价格较低的氟尿嘧啶250mg支）、手术薄膜、双套缝合针刀片、电刀笔吸引器，并增加手术零用巾23条、40-42左右温无菌蒸馏水68瓶。,手术中操作配合1、洗手护士首先整理器械车，把车上的器械左右两处放置，分别为切瘤前和切瘤后器械，切瘤前的
14、器械下加铺手术零用巾，手术中如需用切瘤后器械，不可用手直接取拿，可用干纱布垫隔拿，避免癌细胞污染。擦血用的纱布及时更换不可重复使用，用后弃于台下盆中， 决不可清洗再用。2、手术铺单时粘帖手术薄膜，并加纱布垫保护。3、手术探查时尽量少接触癌肿，避免对癌肿挤、压和刀切。4、肠道手术时，首先用带子按规定长度将癌肿的上下肠管系紧后用注射器向肠管内注入抗癌药物（氟尿嘧啶250mg2支）以避免癌细胞扩散，然后进行组织游离。切断肠管时将系带部位同时切除。术中及时提醒自己和医生严格无瘤技术操作，尽量少接触癌肿。5、癌肿切除后不要放在台上，及时放入台下标本袋中。用,过的器械全部更换，包括电刀笔、刀片、缝针等，所
15、有参加手术人员更换手套，必要时加穿手术衣。洗手护士更换擦拭器械的湿纱布，切口旁和器械台加盖手术零用巾，撤器械车上零用巾。没有条件更换的器械在无菌盆中用无菌蒸馏水浸泡10min以上，再用蒸馏水从上往下冲洗后应用。蒸馏水可使癌肿细胞破碎、溶解。6、 手术结束关闭切口前，用温热无菌蒸馏水充分浸泡，根据情况放置抗癌药物，氟尿嘧啶250mg2支加入50ml生理盐水中倒入腹腔内以杀灭和控制脱落癌细胞，减少术中播散。,心理护理,护士长：对手术的心理干预，应强调实施有针对性，针对这位病人心理状态，我们如何进行疏导？器械护士：病人汉密顿焦虑评分15分，明显存在焦虑症状。1.术前向病人介绍有关手术医生和麻醉医生，
16、告诉病人手术医生和麻醉医生已反复研究过病情并确定了详细的手术方案和麻醉方法，让病人知道大多数手术是安全的，是在充分麻醉、无痛情况下进行的，突出分析病案的有利条件，使病人知道医护人员对其病情是了如指掌的，对手术是负责任的，让病人有安全感，消除过度的紧张情绪。,2.病人进入手术室后用一定时间让他对手术室有感性认识，护士向病人介绍周围环境、手术操作程序和手术人员情况，手术人员必须与病人亲切招呼，从而减轻病人的紧张情绪。3.对病人耐心地开导，主动询问，让病人知道与医护人员合作的重要性，并进行针对性解释和安慰。4.帮助病人安全移动于手术台上，摆好麻醉所需体位。对于术前可能出现的口干、嗜睡等反应，向病人耐心解释是术前用药引起的正常反应，解除病人疑虑，增强病人的安全感、信任感和亲切感。5. 手术结束后轻声呼唤病人，告知手术已经顺利结束。,
