诊疗规范

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1、 中医理疗科诊疗规范（一）腰痹病-腰椎间盘突出症诊疗方案 【概述】 是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经，而引起以腰腿痛 为主要表现的一种综合症，是腰腿痛最常见的原因之一。以 L45、L5S1 间隙，发病率 最高。属中医之腰痛病、痹病范畴。 【临床表现】 一、症状与体征 1.腰痛与放射性腿痛 特点：.根性放射痛。.疼痛与腹压有关。.疼痛与活动、体位有 明显关系。 2.跛行患肢不能正常迈步及负重，常需扶拐行走。 3.腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限。 4.棘突间旁侧压痛与放射痛。 5.神经功能损害。 运动：受累神经所支配的肌肉发生萎缩。感觉：受累神经根分布区可出现感觉过敏、

2、 减退或消失。反射减弱或消失。 二、常用检查方法及体征 1.直腿抬高试验（lasegue 征）阳性， 2.直腿抬高加强试验 3.屈颈试验及挺腹试验阳性 三、辅助检查 1.血常规及风湿组合加肝肾功能 2.X 线检查：腰椎正侧位片，腰间盘 CT 或 MRI 【诊断】 参照 94 年国家中医药管理局出版的中医病证诊断与疗效标准执行： 1.有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史 2.常发生于青壮年； 3.腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重； 4.脊柱侧弯，腰生理孤度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限 5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝

3、，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试 验阳性，膝、腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱； 6.X 线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理曲度变直，病变椎间隙可变窄，相邻边缘有骨赘增生， CT 或 MRI 检查可显示椎间盘突出(膨出)部位及突出(膨出)程度。 附西医日本 McCulloch 诊断标准（1980 年） （1）腿痛比腰痛明显，疼痛主要局限于坐骨神经或股神经支配区； （2）神经分布皮区感觉异常； （3）直腿抬高试验阳性，角度小于正常的 50%；或健侧直腿抬高试验阳性； （4）具备肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等 4 项中的 2 项； （5）与临床表现相符的影像学特征（MRI、CT 显示

4、椎间盘突出） 。 现代医学必须将症状、体征和影像资料结合一起考虑分析，确保三者一致。1. 侧别一 致： 绝大多数腰椎在影像上突出的侧别与症状和体征是一致的；2. 水平一致：CT 示椎间盘突 出的水平（间隙） ，受累神经与主诉区域和体征反映的病变神经是一致的；3. 程度一致： 一般影像显示突出越大，临床表现体征越重，但不绝对，还受突出椎间盘和受压神经根的位置关系影响。 【鉴别诊断】 1.腰椎结核：下段腰椎结核病灶波及椎管或神经根，出现类似腰椎间盘突出症状，患者有 乏力、低热等结核中毒症状，血沉加快，椎体破坏、椎间隙变窄及冷脓肿等。 2.强直性脊柱炎：表现腰痛、腰背僵硬和腰部活动受限，X 线检查可

5、见骶髂关节间隙模糊、 变窄和直征象，脊柱周围韧带钙化，椎体呈竹节样改变，HLA-B27 阳性。 3.腰椎管内肿瘤：可有神经根、马尾综合征症状体征，少数出现单侧下肢症状，易与腰椎 间盘突出症混淆，MRI 检查可确诊。 4.椎体肿瘤：腰椎是转移瘤好发部位，中老年患者出现剧烈腰背疼痛需引起注意。与腰椎 间盘突出症不同，原发或继发性肿瘤均可发现椎体及附件发生溶骨性破坏，椎间隙常无变 化。ECT 显示核素异常浓聚，MRI 可见低信号。 5.骨质疏松症：可引起腰痛，发生病理性骨折者疼痛明显，其疼痛范围广泛，可涉及整个 腰背部及双腿，严重者卧床不起。压迫脊髓或神经根可出现相应体征。X 线、CT 及骨密度 检

6、查可确诊。 6.骶髂关节综合征：无明显放射痛，无肌力、感觉及反射改变，压痛点在骶髂关节，不在 棘突旁。 7.梨状肌综合征：臀部压痛、臀肌萎缩、梨状肌紧张、无棘突压痛。 8.腰椎管狭窄：间歇性跛行、弯腰痛缓、症状多、体征少。 【中医证候分类】 参照 94 年国家中医药管理局出版的中医病证诊断与疗效标准执行： 1.血瘀证：腰腿痛如针刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。 舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。 2.寒湿证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡， 苔白或腻，脉沉紧或濡缓。 3.湿热证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动

7、后痛减，恶热口 渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。 4.肝肾亏虚证：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍白，手足不温， 少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽 干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔， 脉弦细数。 【治疗】 一、保守治疗 1.适应症： 初次发作，或病程短者。 病程较长，但症状体征较轻者。 经影像学检查突出物较小。 不能施行或不同意手术者。 2、方法： 卧硬板床休息 针刀闭合松解治疗 按“广元市中医院针刀治疗技术操作规程”对棘上、棘间、横突间 肌、神经根外口及卡压的皮神经出口进行针刀

8、闭合松解，每周 1 次，一般不超过 3 次。 侧隐窝注射治疗加臭氧消融治疗，射频消融治疗 在辩证中分别选用身痛逐瘀汤，当归四逆汤，二妙散合桂枝芍药知母汤，独活寄生汤， 在辩证中使用通络腰腿痛胶囊等中成药辩证使用针灸、推拿、局部药物透入及牵引等治疗，以求进一步松解粘连。 急性期后予以桥式运动及飞燕式功能锻炼。 二、手术治疗 1.至少三个月的严格非手术治疗无效者。 2.有不完全性截瘫症状者。 3.合并脊柱严重滑脱者。 4.其他原因不能进行非手术治疗者，但必须影像学上证实有明确的突出物压迫神经根。 【护理注意事项】 1.观察生命基本体征特别是下肢感觉； 2.注意刀口周围渗血、水肿、防感染； 3.卧床

9、休息 35 天，下床需佩戴腰围； 4.后期加强腰脊肌锻炼预防复发。 【中医治疗难点分析、及解决方案】 1对纤维环破裂者、突出较大的主张传统手术。 2复发问题关健在瘥后复发，关键在健康教育，我们已编著了健康教育知识手册。 3对间盘突出引起的足下垂、麻木不仁中医治疗较慢，在补气化瘀的同时可借助针刀解决 卡压和维生素及神经营养剂。 4中医临床辨证往往几证夹杂，多以一证为主兼顾其它。 【疗效测定】 1.治愈：原有症状消失，肌力、感觉正常，能参加正常劳动和工作。 2.好转：原有症状减轻，肢体功能改善。 3.未愈：症状无改善。 （二） 三、合理服药，补益丸剂宜早晚饮后各服 1 次，服药后感口干可用淡盐水送

10、服。烫剂补益 药宜用文火煎。 腰痹病-腰椎间盘突出症中医护理方案 一、一般护理： （一）按照病情和证侯分型分配病室和床位。 （二）腰痛病人应睡硬板床，床褥可稍厚。 （三）急性期应绝对卧床休息，症状缓解后腰部也不能过度活动及负重；慢性腰痛不甚者， 适当进行腰部活动，以疏通气血，舒展筋络，而痛可缓解。 （四）一般腰痛病人饮食不必特别限制。可随病人的喜好配膳。 （五）腰痛易反复发作，医护人员应多安慰患者，讲解有关本病的知识，如使其了解如何 预防和加强锻炼，使病人情绪稳定配合治疗。 （六）除内服中药治疗外，可配合针灸、按摩、理疗、拔火罐、贴膏药、红外线照射等方 法综合治疗，以提高效果。针灸常用穴位有中

11、渚、合谷、肾俞、三阴交、关元、中极、足 三里等。 （七）肾虚腰痛有肾下垂时，可用腰带，腹带托起固定。 二、辩证施护： （一）血瘀证： 主证：腰腿痛如针刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质 暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。 施护： 1、可适当多食山楂等具有活血作用的食物，忌食寒凉之品，如雪梨、苦瓜等。2、可配合拔火罐、艾炙，或照红外线灯，防止烫伤皮肤，严格掌握治疗时间。 3、中药汤剂宜温热服。 （二）寒湿证： 主证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡，苔 白或腻，脉沉紧或濡缓。 施护： 1、避免在潮湿寒冷环境下工作，及时更换湿衣服鞋袜，避免

12、久坐，弯腰。 病室环境宜干爽、整洁、阳光充足，通风，室温适宜。 2、注意防寒保暖，尤其背部和腰部的保暖，夏天不宜睡凉席，不宜在寒冷季节或阴雨天气 到室外活动，慎起居，防感冒。 3、可配合拔火罐、艾炙，或照红外线灯，防止烫伤皮肤，严格掌握治疗时间。 4、可遵医嘱用追风油、红花油等涂搽按摩，或用散剂加开水调成药液熏洗腰部，用以祛风 通络。应用蜂蜜或白酒，加温经通络类药粉，开水调查拌药粉成糊状，敷于患处，注意外 敷药温度不宜过热，以免烫伤皮肤。 5、饮食忌食生冷、寒凉之物如：水瓜、凉瓜、冰淇淋、白菜等。宜食温性祛风之食物，百 花蛇煲去皮鸡，当归红枣煲羊肉，乌梢蛇生姜煲瘦肉汤。或饮适量蛇酒，五加皮酒，

13、以温 以祛风，散寒通络。 （三）湿热证： 主证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴， 小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。 施护： 1、病人的床位应设在比较凉爽的地方，但不宜直接吹风。 2、饮食应以清热疏利食品为主，忌食辛辣刺激食物。可多食绿豆、冬瓜、香蕉、西瓜等 3、中药宜温服。 4、局部忌用温热疗法。如灸法、热敷。 （四）肝肾亏虚证：主证：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒 言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴， 面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红

14、少苔，脉弦细 数。 施护： 1、饮食宜温补肝肾，如附子干姜煲羊肉、杜仲煲猪肾猪脊骨等，忌食辛辣，肥腻之品。 2、保持病室环境安静，空气清新，整洁舒适，室温适宜。 3、活动或工作时使用腰围保持腰部。 4、温热药类如用膏药贴敷患部，一般 12 小时更换一次，观察患部皮肤情况，发现潮红， 瘙痒，应立即停用，并用温水抹净局部皮肤扑上爽身份，必要时遵医嘱外涂抗过敏药膏。 5、针对不同的情况，耐心地做好心理疏导，减少患者的忧虑不安，更好地配合治疗和护理。（三）腰椎间盘突出症-健康教育指导 一、慎起居，注意保暖，防寒避暑湿，勿当风受凉。 二、恢复期患者宜多卧硬板床休息，可进行腰背肌功能锻炼，增强腰背肌力，3

15、 个月内避 免弯腰，6 个月内避免重体力劳动。注意劳逸结合，避免做突然转动腰部的强迫性动作。 四、肾虚者应节制劳欲，以使肾气尽快恢复 二、尪痹（类风湿关节炎）中医诊疗护理方案尪痹（类风湿关节炎）中医诊疗方案一、病名： 1、中医病名：尪痹， 2、西医病名：类风湿关节炎。 二、诊断：（根据国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准 、ACR/EULAR 类风湿关节 炎分类标准 2009）： （一）中医证类诊断： 1、风寒湿痹证：关节冷痛僵感，甚则屈伸不利，身倦乏力，遇冷痛甚，得热痛减，或恶风 畏寒，舌淡、苔薄，脉弦紧或濡缓。 2、湿热阻络证：关节肿痛，灼热发红，活动不便，或兼发热，汗出恶风，口干苦，小便

16、短 赤，舌红苔黄或黄腻，脉濡或滑数。 3、痰瘀互结证：关节肿痛畸形，活动时痛，屈伸受限，肌肉紧绷，刺痛不移，色紫暗，或 肢体顽麻，皮下结节，舌暗红或有瘀斑（点） ，苔薄白，脉弦涩。 4、肝肾亏虚证：关节僵硬畸形，肿痛轻，活动困难，肌肉萎缩或全身浮肿，头晕耳鸣，腰 膝痠软，或汗出怯冷，或手足心热，舌淡胖或光红，苔白滑或少苔，脉沉迟或细弦而数。 （二）西医诊断标准： 诊断标准：类风湿关节炎的诊断主要依靠其特征性临床表现，结合实验室检查，典型病例 诊断一般不难，非典型病例需随访观察方能确诊。凡符合 2009 年 ACR/EULAR 类风湿关 节炎分类标准者可诊断为类风湿关节炎。 2009 年 ACR/EULAR 类风湿关节炎分类标准（2009.10.26） 受累关节数（05 分）： 1 个中大关节（0 分） 2-10 个中大关节（1 分） 1-3 个小关节（2 分） 4-10 个小关节（3 分） 大于 10 个关节，至少 1 个为小关节（5 分） 血清学： R